Cas clinique 12 stephanie Gavrois





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Cas clinique 12 stephanie Gavrois

Monsieur C., 64ans, ancien chauffeur routier à la retraite, marié, 3 enfants vient en consultation pour le suivi régulier de son diabète. Monsieur C. a comme antécédantantécédent :- un diabète de type 2 découvert dans le cadre d’un bilan systématique chez un patient dyslipidémique, avec des antécedants familiaux de DNID. Ce diabète est ,traité par glucophage 850 1cp matin, ,midi et soir et est ,compliqué d’un début de rétinopathie diabétique sans macroangiopathie. et découvert dans le cadre d’un bilan systématique chez un patient dyslipidémique,avec des antécedants familiaux de DNID..

- une dyslipidémie mixte traitée par TAHOR 20 1 cp le soir

-

-une cholecystéctomie en 90

-

-une HTA traitée par COZAAR 50 1/j

-

-plusieurs épisodes de lombalgies traitées par AINS

- une appendicectomie dans l’enfance
Lles facteurs de risque cardiovasculaire sont donc  :

  • DNID depuis 5 ans



  • dyslipidémie mixte




  • Surpoids BMI : 28 avec rapport taille sur hanche>0,8




  • Tabac : 32 paquet/année , sevré depuis 15 ans




  • HTA depuis 10 ans équilibrée

surpoids BMI : 28 avec rapport taille sur hanche>0,8

tabac :32 paquet/année ,sevré depuis 15 ans

HTA depuis 10 ans équilibrée

Monsieur C. a réalisé une épreuve d’éfforteffort (Faut il faire une coronaro à tous les DNID ? DNID dyslipidémiques ? il y a 3 ans, pour dépister une coronaropathie chez un patient dyslipidémique et,diabétique,qui, diabétique,qui était normale.

les antécedantsantécédents familiaux :DNID maternel,obésité

pèrePère décédé d’un infarctus du myocarde à l’age de 70 ans

frèreFrère DNID

sœurSœur  : néoplasie sein
Monsieur C. me présente son carnet de suivi ( automesure ) diabétique dans lequel il note ses glycémies capillaires, sur 15 jours , 3 fois par jour comme le lui avait demandé mon maitremaître de stage,à la precédanteprécédente pourqoui lui a-t-il demandé de faire une automesure ???? Qu’en penses tu ( tu as du mal avec l’orthographe et la présentation : ce n’est pas facile à lire et cela demande beaucoup de travail pour le lecteur !!!!!! consultation.
Glycémies en g/l
22 décembre 23 décembre 24 décembre 25 décembre 26décembre 27 décembre

matinMatin 1,27 1,36 1,22 2,17 2,09 1,45

midiMidi 1,45 1,5 1, 4 1,70 1,52 1,4

soirSoir 1,73 1,7 non fait 1,81 1,87 1,6
28 décembre 29décembre 30 décembre 31 décembre 1 janvier 2 janvier

matinMatin 1,17 1,24 1,52 1,52 2,4 1,3

midiMidi 1,4 1,35 1,63 1,8 1,37

soirSoir 1,52 1,70 1,72 1,73 1,41
3 janvier 4 janvier

1,19 1,10

1,42 1,35

1,62 1,31
-« Monsieur C., vos glycémies ne sont pas bonnes,vous etesêtes quasiment toujours en hyperglycémie ( il aurait été plus intéressant de lui demander ce qu’il pensait de ses chiffres ! ce patient connaît il son objectif glycémique ? . IL est vrai que c’était la période des fetesfêtes. Vous avez mangé des chocolats ? ah bon ! Qui ne mange pas des chocolats pendant les fêtes ??????? »

-« Je trouve que c’est pas si mal (moi aussi ) , je suis rarement à 2g .J’en ai mangé un peu,mais j’ai fait plus attention que l’année dernière. En plus, ,je sais que je dois perdre du poids »

-« oui, mais vous n’avez que 64 ans, et avec les autres facteurs de risque que vous avez,les glycémies doivent etreêtre dans la normale c'est-à-dire entre quoi et quoi bizarre….. je ne lis rien !!!!!!

au lieu de cela j’aurais demandé combien de kilos pense t il devoir et ou pouvoir perdre ?

Le soucis, c’est que si les glycémies continuent à etreêtre trop élevées,on, on va etreêtre obligé d’augmenter les doses de GLUCOPHAGE. Pour le moment,on, on ne modifie pas les doses car avec les fetesfêtes, les résultats sont un peu faussés. Il faudrait refaire la mememême surveillance pendant 15j et noter tous les résultats. »

-« vous arrive-t-il de grignoter dans la journée ? »

-« ma femme ,fait souvent des patisseriespâtisseries, elle en mange à 16 h,alors parfois j’en prend un peu avec elle »

-« et, des bonbons ,oubonbons, ou du chocolat,vous, vous en mangez un peu ? »

-« non, sauf le soir ,devantsoir, devant la télé,on, on mange parfois un bout de chocolat. Les bonbons de temps en temps mais jamais les deux le mememême jour, et puis ma femme m’achète des bonbons sans sucre. »

-« le problème avec les bonbons sans sucre, c’est qu’ils contiennent un faux sucre,mais que l’organisme interpreteinterprète comme étant une arrivée de vrai sucre . L’organisme secrète de l’insuline,et, et l’insuline c’est une hormone qui va stocker le sucre sous forme de graisse. Donc,les, les bonbons sans sucre,il vaut mieux eviteréviter. »

« enEn ce qui concerne le chocolat,vous avez droit à un carré par jour, pas plus et à consommer de préférence en début de journée. Le soir ,voussoir, vous n’allez pas elimineréliminer votre sucre,puisque vous allez dormir.

Et ,lesEt, les féculents,vous, vous en mangez ?

-oui ,onoui, on m’a dit que j’y avaitavais droit !

-oui,c’est, c’est vrai les diabétiques doivent manger des féculents,mais, mais vous en mangez le soir. ?

-oui,un, un peu de pommes de terre, des patespâtes

-le soir, il faut manger que des légumes, pas de féculents (faux ++++ il a droit à des féculents à tous les repas même si le diabète est défini par une Hyperglycémie, le régime doit être normal en glucides et 55% et pauvre en graisse or tu ne parles que du sucre !!!!!!!

-j’ai faim, le soir, il faut bien que je mange quelque chose

-vous prenez une grande assiette de légumes, un laitage,un fruit

vousVous avez au moins 15 kilos en trop, il va falloir réduire votre alimentation (ah bon et quoi ? Quel est l’objectif perdre 15 kg ???????? Attention on n’est plus à l’hôpital !!!!!!!!!! les patients son de bouts et bien vivants . De plus si vous perdez du poids, les glycémies vont baisser.

Je demande à monsieur C. s’il pratique une activité physique

Il me dit qu’il fait les 30 min de marche par jour, dont tout le monde parle

-« c’est bien, il faut poursuivre votre activité physique, ça fait baisser les glycémies »
Je vois sur le dossier informatique que monsieur C.devait faire son bilan annuel avant les fetesfêtes de NoelNoël, et qu’une ordonnance lui avait été remisremise pour cela.

Le patient me répond qu’avec la préparation des fetesfêtes, il n’a pas eu le temps de faire la prise de sang. Il l’a faite une semaine après le jour de l’an.

Il me tend les résultats.
GB : 7800/mm3

Hb : 14,2g/dl

Plaquettes : 229000/mm3

HbA1c : 7,5% (c’est pas si mal pour un patient de 64 ans avce 15 ans de diabère derrier lui (connais tu les résultats de UKPDS avec traitement intensif ?????

CreatinineCréatinine 13 (N entre 9 et 15)

Cholesterol total: 2,54g/l

HDL : 0,40g/l

LDL: 1,70g/l

Triglycérides : 2,20g/l
Microabuminurie: 22mg/24h


-le cholestérol est trop élevé (ca veut rien dire ce patient connaît il ses objectifs lipidiques (pour l’instant aucun objectif précis n’a été négocié ni le poids, ni l’objectif glycémique, ni l’objectif lipidiques : tout ce que tu luia dit c’est que c’est mal, mal pour le sucre, mal pour le pods mal pour les lipides, moi j’aurais tendance à fuir car je me sens pas aider ( soigner c’est prendre soin de et pas guérir d’une maladie chronique !!!!!!) , les triglycérides aussi. On voit que avez beaucoup mangé.

-Votre taux de triglycéride révèle que vous consommer trop d’aliments sucrés ( encore ! c’est une obsession !) . Combien consommez vous de verres de vin par repas ?

- deux ou trois verres par repas.

- et les appéritifsapéritifs ?

-en général, un verre de whisky le midi et parfois le soir quand il y a des amis

-l’alcool, c’est sucré, ça peut faire monter le taux de triglycérides. En plus ça contient beaucoup de calories, il est important pour votre régime amaigrissant de diminuer votre consommation d’alcool à un verre de vin par repas (ah enfin un objectif mais a-t-il le droit de dire ce qu’il en pense ??????? non tu continues à le matraquer maintenant avec le cholestérol……..

Il aurait été plus éduquant de lui demander auparavant de faire une petite enquête alimentaire avant de lui donner des conseils au moins ceux-ci auraient il été personnalisés !!!!!

-Pour le cholestérol, vous avez droit à deux œufs par semaine, une fois de la viande par jour,mais, mais eviteréviter le mouton qui est une viande très grasse .grasse.PréfererPréférer ( peut être qu’il n’aime pas les volailles qu »’en sais tu ? les volailles . La viande rouge, je vous conseille de la faire griller plutot que de la cuire dans l’huile. La cuisson au beurre est interdite !oui chef . Il faut consommer au maximum du poisson.*

jeJe propose à monsieur de l’examiner
Examen clinique

TA : 13/8,5 bras droit 12,5/8 au bras gauche pouls 74/min (moi je lui aurais dis que sa tension était bonne ……..

Poids 86kg taille 1,74m cela fait je ne trompe pas un BMI à 26 et non 28 il a donc perdu du poids depuis la dernière fois il faut donc le féliciter ou revoir les calculs ……

Les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle cardiaque

L’auscultation pulmonaire est claire, le murmure vésiculaire est symétrique dans les deux champs pulmonaires

Il n’y a pas de souffle carotidien
Je préviens monsieur C. que je lui laisse une chance (merci docteur de ma laisser une chance ! vous êtes trop bonne de ne pas me condamner définitivement ! d’améliorer son diabète avec un meilleur suivi du régime sans modification du traitement mais qu’il faudra porsuivrepoursuivre le contrôle des glycémies trois fois par jour sur 15j et reprendre rendez vous à ce moment là.

En ce qui concerne les lipides un contrôle dans trois mois est nécessaire à distance des excès des fetesfêtes pour juger d’une eventuelleéventuelle augmentation des doses de statine

Monsieur C. parait plutotplutôt satisfait que le traitement par anti-diabétiques oraux ne soit pas augmenté et en plus il est content, ils sont vraiment sympas ces malades

En partant , il me dit au revoir a bientôt ( au fond il doit être maso !)

Points marquants de cette situation
Il s’agit d’un patient de 64 ans diabétique connu depuis 5ans

Le diabète est compliqué d’une rétinopathie diabétique suivie regulièrementrégulièrement

Son diabète est traité par biguanide en monothérapie à doses non optimales et n’est pas équilibré sous ce traitement. L’hémoglobine glyquéecliquée est élevée et reflète , le mauvais équilibre du diabète depuis des mois ( faux 7, 5 nécessite une adaptation mais ce n’est pas si mal voir les chiffre nationaux , UKPDS etc…….) .

Il lui a été demandé de transcrire des glycémies sur un carnet avec pour objectif (ce n’est pas un objectif !!!!!!!!!) l’adaptationL’adaptation des doses des antidiabétiques oraux et pour démontrer au patient la nécessité de suivre les règles hygiénodiététiqueshygiéno-diététiques.

Le patient parait observant en ce qui concerne la prise médicamenteuse,et note soigneusement ses glycémies capillaires, neanmoinsnéanmoins il est evidentévident qu’il ne respecte pas le régime diabétique ( faux tu n’en sais rien tu n’a pas d’enquête alimentaire sérieuse, il persiste malgré plusieurs années d’éducation diabétique ( Ah bon qui a fait cette éducation car éduquer ce n’est ni juger, ni interdire ni faire des injonctions mais vérifier ce qu’il sait, ce qu’il peut faire ……..rien de tout cela dans ce que je lis , des croyances erronées sur la composition de certains types d’aliments.

Au niveau de l’entourage familial,visiblement, visiblement (ah bon tu as parlé avec la femme et quand au fait ? ) les règles simples d’une alimentation équilibrée, ne sont pas connues. La consommation de sucres et de graisse est trop importante.

Il est probablement nécessaire que l’épouse connaisse aussi les règles hygiénodiététiques pour changer le mode alimentaire, ce qui serait profitable pour elle et son mari et alors ?????

Ce patient n’a pas un haut niveau d’instruction, mais comprend néanmoins les consignes données.

Au niveau de l’examen clinique,j e n’ai pas examiné les pieds du patient comme il doit etreêtre fait a chaque consultation , pour la prise en charge rapide de toute mycose, mal perforant plantaire ou de toute autre anomalie,pouvant etreêtre responsable d’un déséquilibre du diabète (non examiner les pieds a comme objectif d’évaluer le risque podologique !) .

Au niveau biologique, il n’y a pas d’insuffisance rénale, ni de proteinurie. Le patient présente néanmoins un autre facteur de risque d’insuffisance rénale qu’est l’HTA .Le traitement par IEC fait donc double emploie

La dyslipidémie mixte est un argument supplémentaire en faveur du rolerôle important du non respect des règles d’hygiènes alimentaires dans le déséquilibre du diabète de ce patient .patient.

Problèmes posés par cette situation clinique :
Compétences médicales :nécessité: nécessité d’une bonne connaissance des différents traitements médicamenteux ,demédicamenteux, de leurs actions précises de leurs contre-indications et de leurs effets secondaires

Aptitudes à faire varier les doses d’insuline en cas de désequilibre glycémique (non ce patient avec BMI à 26 et non 28 ne nécessite pas pour l’instant de mise à l’insuline, il faut au contraire travailler sur l’éducation et peut être envisager le renforcement du traitement oral !)

Nécéssité d’une bonne connaissance des règles hygiénodiététiques ( non une éducation mais il semble bien que tu ne maîtrise pas cette compétence indispensable au médecin généraliste : éducation thérapeutique !!!!!!!!!!!.

Aptitudes pour le dépistage des complications.
Compétences psychologiques : aptitude à percevoir et à comprendre les difficultés du patient vis-à-vis d’une pathologie chronique,évolutive, évolutive dont le traitement repose pour une bonne partie sur le respect de règles hygiénodiététiqueshygiéno-diététiques qui ne correpondent pas forcément aux repertsrepaires socio-culturels du patient. Parfois nécéssiténécessité d’un bouleversement (OUF non jamais à 64 ans, déjà à 20 ans c’est difficile ! ) du mode de vie….
Compétences relationnelles  : ( ah ça oui éduquer c’est d’abord écouter avant de transmettre !!!!!!! or tu n’écoutes pas ce patient qui est matarqué d’informations plus ou moins valides…..d’ailleurs ……… aptitude à transmettre les informations nécéssairesnécessaires à la bonne comprehensioncompréhension de la maladie par le patient,en fonction de son niveau d’instruction :expliquer ce qu’est sa maladie,les complications possibles,les traitements,les objectifs glycémiques à atteindre,les règles à respecter en ce qui concerne l’alimentation, l’hygiène des pieds,la nécéssiténécessité d’une observance régulière du traitement
Compétences organisationnelle : nécéssiténécessité de connaître les coordonnées de confrères spécialistes pour adresser le patient pour la prise en charge de complications eventuelleséventuelles
Compétences éthiques : laisser le libre choix au patient dans la décision d’accepter un traitement ou de le refuser, en ayant donné au préalable les informations adaptées au patient

Non il faut vérifier et l’aider à intégrer les informations et pas seument les donner sur les conséquences médicales d’un retard dans la prise en charge du diabète.

Peut on obliger un patient à se soigner  ( ce patient vient en consultation, il a arrêté de fumer, il prend ses médicaments enfin je l’espère car jamais tu n’a vérifié l’observance, il fait régulièrement une automesure et accepte de faire ses bilans sanguins, il a une HBa1C acceptable je crois qu’il se soigne non !!!!!! ?


-Quels sont les objectifs thérapeutiques de la glycémie, des chiffres tensionnelstensoriels et des paramètres lipidiques chez ce patient ?

-Quel est le rolerôle du médecin traitant dans le suivi du patient diabétique de type 2 ?

-Comment est organisé le suivi du patient diabètiquediabétique de type 2 par le médecin traitant ?

-Quel doit etreêtre le dépistage du diabète par le médecin traitant ?

-Quelles sont les stratégies thérapeutiques pour la prise en charge du diabètiquediabétique de type 2 ?

-Quels conseils pratiques diététiques faut-il donner au patient ?

-Quand recourir à l-insulineinsuline chez le diabétique non insulinodépendant ?

-


-Quels sont les objectifs thérapeutiques de la glycémie,des chiffres tensionnels et des paramètres lipidiques chez ce patient ? non ce sont les objectifs idéaux que tu cites là (des reco quoi mais les reco ne sont que des recommandations, c'est-à-dire des guides pour le traitement et le suivi mais pas des traitemenst ou des suivis. Si notre travail se bornait à appliquer des reco, alors nous purrons être remplacés par des ordinateurs…….. à fréquence vocale
Ce patient présente plusieurs facteurs de risque d’atteinte cardiovasculaires (diabète,HTA, HTA, dyslipidémie, surpoids) qui sont independantsindépendants mais qui multiplient le risque de survenue d’une atteinte cardiovasculaire.
Les objectifs glycémiques :

- prévention de la microangiopathie(rétinopathie ou glomérulonéphrite)

glycémiesGlycémies

< 1,4g/l à jeun

<1,2g/l avant diner

HbA1c <6% normale(normale (4-5,6%)
-prévention de la macroangiopathie (coronaropathie, artérite des vaisseaux périphériques)

glycémies

< 1,2g/l à jeun

< 1,1g/l avant le diner

HbA1c < 6%
Les objectifs tensionnels

en cas de microangiopathie :
TA<130/75 mmHg
-prévention de la macroangiopathie
TA<140/80mmHg
Les objectifs lipidiques

-prévention de la macroangiopathie
triglycérides<1,5g/l

HDL cholesterol >0,35g/l chez l’homme, >0,40g/l chez la femme

LDL cholesterol<1,30g/l
-en cas d’insuffisance coronarienne

LDL<1g/l
Les objectifs glycémiques pour ce patient sont glycémies <1,2g/l à jeun et <1,1g/l avant le diner et une HbA1c<6%

Les objectifs tensionnels TA<140/80mmHg

Les objectifs lipidiques compte tenu de l’absence de coronaropathie prouvée TG<1,5g/l

HDL <0,35g/l,LDL<1,3g/l
Chez les personnes agéesâgées de plus de 80 ans ou chez les personnes ayant moins de 10 ans d’espérance de vie, les objectifs glycémiques sont différents de ceux des sujets jeunes. (ce qui m’intéresse pour l’instant c’est les objectifs pour lui) Il convient de traiter que pour des glycémies supérieures à 2g/l à jeun sauf chez les patients atteints de rétinopathie diabétique et ceci pour plusieurs raisons :
-possibilité de survenue d’hypoglycémies sous traitement par certains anti-diabétiques oraux et sous traitement par insuline,responsables, responsables de chutes chez la personnes agée,avec traumatismes

- aggravation obligatoire d’une rétinopathie sous mauvais équilibre glycémique,responsable de cécité avec perte d’autonomie et chutes fréquentes.

- possibilité de complications chez les diabètiques ayant des glycémies à jeun constamment >2,5g/l comme : un coma hyperosmolaire

des infections à répetitions

une neuropathie diabétique cachectisante
-objectifs thérapeutiques des paramètres lipidiques selon les facteurs de risque associés et l’age

-objéctifs thérapeutiques des chiffres tensionnels selon les facteurs de risques associés et l’age

-quel bilan réaliser chez les patients souffrants d’HTA ( il n’a pas d’HTA tout cela est plaqué et n’a rien à voir avec les problèmes posés par ce patient) , de dyslipidémie ou de diabète ? A quelle fréquence ?

-qu’est ce que le syndrome métabolique ?

-role du médecin généraliste dans la prévention et le dépistage des facteurs de risques cardio-vasculaires ?
le role du médecin généraliste est primordial pour la prévention et le dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire,en temps que professionnel en soins primaires.
-Quel est le rolerôle du médecin traitant dans le suivi du diabètique de type 2 ?
Le médecin traitant a un role primordial dans le suivi au long cours du diabétique,compte tenu de sa relation privilégiée avec le malade,son entourage et la connaissance de son cadre de vie socio-culturel :
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