Cas clinique 12 stephanie Gavrois





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La prise en charge du patient diabétique comporte plusieurs volets :
- l’éducation du patient  OUI sauf que tu as fait le contraire pendant cette consultation ……: etapeétape indispensable et au moins aussi importante que l’étape de traitement du diabète proprement dite (non cela fait partie du traitement proprement dit puisqu’il s’agit en l’occurrence d’éducation thérapeutique.

Le médecin doit informer (non il doit d’abord demander au patient ce qu’il sait du diabète avant de l’informer sinon un ordinateur suffirait !) le patient sur ce qu’est le diabète,ses, ses complications et son traitement. Il doit former le patient sur l’autogestion de sa maladie.

Sur le plan des règles hygiénodiététiqueshygiéno-diététiques, le médecin doit s’adapter au contexte socio-culturel du patient, en prenant en compte les habitudes alimentaires et les goutsgoûts du patient,

pour une observenceobservance optimale.

L’interrogatoire est donc le point de départ du traitement. Il débute par la recherche d’erreurs alimentaires grossières,comme, comme le grignotage, la consommation de sucreries, patisseriespâtisseries en trop grandes quantités, et de sodas. Il faut informer le patient sur la valeur energétique des aliments ,pasaliments, pas forcément en terme de chiffre mais plutot en termes d’equivalenceséquivalences alimentaires,par, par rapport à des réferencielsréférentiels connus du patient(patient (nombre de morceau de sucre,nombre, nombre de cuillère d’huile).

Il est nécessaire de rechercher certaines croyances erronées sur certains aliments, la composition des aliments dit allégés,le mode de cuisson des aliments,la quantité de chaque aliment consommé,(en nombre de cuillères), le nombre , l’heure et la composition des repas
L’éducation comporte aussi un enseignement sur les bienfaits de la pratique d’exercices physiques réguliers, sur la diminution des glycémies, le remodelage du corps ,lecorps, le bien-etrebien-être,et la prévention des accidents cardio-vasculaires. Les conseils sur la pratique d’une activité physique doivent prendre en compte l’age, les goutsgoûts, et l’état cardio-vasculaire du patient

Le minimum efficace étant 30min de marche rapide par jour.

Il est nécéssairenécessaire que le patient tabagique ( lui ne fume pas donc ce n’est pas le sujet ),stoppe complètement sa consommation de tabac ( idem pas de sens ici…..baratin )et que sa consommation d’alcool soit la plus faible possible (évaluer la quantité d’alcool prise par jour en gramme d’alcool pur)
Le deuxième volet comprend le suivi glycémique (fait partie de l’éducation thérapeutique….)
Le bon contrôle glycémique est recommandé sur prévenir, ou ralentir la survenue ou la progression des complications micro et macrovasculairesmacro vasculaires

Le suivi repose sur le dosage de l’hémoglobine glyquée (refletantreflétant l’équilibre glycémique sur les 3 derniers mois) dans le sang. Le dosage doit etreêtre éffectuéeffectué tous les 3 mois ,dansmois, dans le mememême laboratoire. Il permet d’avoir une vue globale de l’équilibre glycémique.

La valeur normale est entre 4 et 6%, l’objectif doit etreêtre défini pour chaque patient en fonction de son age et des complications du diabète ( ce n’est pas ce qui a été fait dans cette consultation !) .

En ce qui concerne l’autosurveillance glycémique, elle n’est pas recommandée pour le suivi des diabetiquediabétique de type 2 sous régime ou antidiabetiquesantidiabétiques oraux car son éfficacitéefficacité n’est pas démontrée sauf dans les 3 indications suivantes

- sensibiliser le patient à l’interetintérêt de la diététique et de l’exercice physique

- déterminer la posologie d’un anti-diabétique oral

- en cas de prescription d’un médicament potentiellement diabétogène comme les corticoides.

La prescription d’une glycémie au laboratoire n’est indispensable que pour controlercontrôler les mesures d’autoglycémie capillaire réalisées par le patient
Et alors pour lui que faire ??????????????
Le troisième volet comprend le suivi des autres facteurs de risque cardio-vasculaire
La prise en charge des autres facteurs de risque cardio-vasculaire est primordiale : aider à l’arretarrêt définitif du tabagisme (encore ! mais il a déjà arrêté !!!!!!!!!!!! ,évaluation des besoins en nicotine pour la prescription des doses de patchs ou de gommes (non remboursés par la sécurité sociale)et un soutien psychologique

-équilibrer une hypertension artérielle dont les objectifs sont fonction des comorbidités et de l’age du patient

-traiter une dyslipidémie par des conseils diététiques de restriction de consommation lipidique notamment acides gras saturés (athérogènes) et du cholestérol,et par la préscriptionprescription de statines si nécessaire. Les objectifs des taux de cholesterolcholestérol total, LDL, HDL et triglycérides sont fonction des comorbidités et de l’age du patient.

-conseiller une réduction pondérale si nécessaire en fixant un objéctif à atteindre en accord avec le patient(patient (mesure du BMI,et du périmètre abdominal),évaluer la répartition des graisses,en sachant qu’une obésité androideandroïde(répartition des graisses sur l’abdomen et la partie haute du corps et en périviscéralpéri viscéral)est source de plus grand risque d’accident cardio-vasculaire que l’obésité gynoïide (cuisses,fesses,hanches).

Ce patient est un homme, de 64 ans, Diabétique et hyperlipidémique c'est-à-dire à haut risque de macroangiopathie ( quasiment en prévention seccondaire, son LDL doit être inférieur ou égal à 1.30 voire pour certains auteurs 1) Au lieu de lui casser les pieds avec les pâtisseries, j’aurais volontiers négocié la perte de 3 ou 4 kilo ( objectif réaliste même si pas télévisuel ) en voyant avec lui à partir d’une enquête alimentaire s’il était possible de diminuer un peu les lipides ( si besoin) et en prescrivant une statine ++++++++++
Le quatième volet comprend le dépistage et la en charge des complications micro et macroangipathiques du diabète
-Complications microangiopathiques

complicationsComplications oculaires : un bilan ophtamologiste doit etreêtre éffectuéeffectué dès la découverte du diabète de type 2 et une fois par an. Il comprend la mesure de l’acuité visuelle, la mesure de la pression intra-oculaire, l’examen du cristallin à la recherche d’une cataracte et l’examen du fond d’oil à la recherche d’une rétinopathie diabètiquediabétique . Cette dernière complique 50% des diabètes de type 2 et est la première cause de cécité en France après 50ans.

Le dépistage de cette complication est importante car la prise en charge à un stade précoce peut donner lieu à un traitement spécifique par laser, et l’évolution peut etreêtre ralentie par un bon équilibre glycémique

L’angiographie à la fluoresceinefluorescéine n’est indiquée qu’en cas d’anomalie du fond d’œil
Complications rénales :
La néphropathie diabétique est une complication grave du diabète, qui peut mener à l’insuffisance rénale terminale si elle n’est pas prise en charge précocement.70% des dialysés en France sont des diabétiques. La néphropathie débutante peut etreêtre prise en charge efficacement , et etreêtre complémentement réversible pourvue qu’elle soit dépistée à temps

La recherche une fois par an d’uenune proteinurieprotéinurie et plus spécialement d’une microalbuminurie sur les urines des 24h permet un dépistage d’une atteinte rénale débutante

On parle de microalbuminurie lorsqu’elle se situe entre 30 et 300mg/24h, l’ECBU prélevé en mememême temps doit etreêtre stérile pour éliminer une fausse proteinurieprotéinurie.

Un traitement par inhibiteur de l’angiotensine de conversion doit etreêtre introduit pour éviter la progression vers la glomérulonéphrite. L’équilibre du diabète doit etreêtre renforcé.

L’objectif tensionnel est plus sévère ( strict et non sévère) avec TA <130/80mmHg

Le dosage de la creatininecréatinine et le calcul de la clairance de la créatinine sont encore normaux à ce stade.

La survenue d’une néphropathie diabétique est un facteur de risque vasculaire supplémentaire, avec un risque de mortalité coronarienne multiplié par 3 dans les 10 ans.
-dépistage des complications neurologiques et prévention du pied diabétique
Lle dépistage des complications neurologiques repose sur l’examen clinique une fois par an à la recherche de paresthésies ,deparesthésies, de douleur des membres inférieurs,et de troubles sensitifs de la plante et du dos du pied à l’aide d’un monofilamentmono filament.

Recherche d’une artériopathie par la palpation des pouls périphériques

Il est nécessaire de rechercher aussi une déformationsdéformation des pieds et de faire systématiquement à chaque consultation ,consultation, un examen des pieds à la recherche de lésions, érythème mycose, troubles trophiques, cors succeptiblessusceptibles de se compliquer.

Il faut rappeler régulièrement au patient les règles d’hygiènes des pieds et l’autoexamen régulier

Aucun examen complémentaire en particulier d’éléctromyogrammeélectromyogramme ne doit etreêtre réalisé sans anomalie clinique mememême à titre systématique.
- dépistage des complications cardiovasculaires(macroangiopathie)
Lle dépistage repose sur l’examen clinique,la palpations de tous les pouls,la recherche d’un souffle carotidien,fémoral et aortique

rechercherRechercher à l’interrogatoire des signes d’angor qui sont plus fréquemment atypique chez les diabétiques,et de claudication intermittente.

Un ECG de repos doit etreêtre réalisé une fois par an. Les explorations complémentairescommecomplémentaires comme l’ECG d’effort et la scintigraphie myocardique ne sont réalisées qu’en cas d’appel clinique ou en cas d’anomalies à l’ECG de repos. Il en est de mememême pour les explorations des vaisseaux périphériques.

-Comment est organisé le suivi du patient diabétique par le médecin traitant ?
uneUne consultation en moyenne tous les 3-4 mois,voire plus si le patient le demande ou en fonction du contexte.

Au cours de chaque consultation il doit etreêtre rappelé les règles hygiénodiététiques , le contrôle de l’autonomie du patient vis-à-vis de son diabète et des glycémies notées sur un carnet. L’écoute du patient et la prise en compte de ses problèmes psychosociaux eventuelséventuels sont indispensables pour une bonne prise en charge globale du malade et une modification eventuelleéventuelle des objectifs glycémiques.

Cliniquement aà chaque consultation le poids, la tension artérielle et l’examen des pieds seront systématiques.

Biologiquement la mesure de l’hémoglobine glyquée sera realiséeréalisée tous les 4 mois et les

objectifsObjectifs seront redéfinis sur les résultats ,aurésultats, au patient.
Une consultation ( de synthèse) spéciale, une fois par an doit etre prévue pour un bilan clinique et biologique plus large :

En plus de l’interrogatoire habituel,rechercher, rechercher des symptomessymptômes de complications coronariennes,et neurologiques

Recherche des reflexesréflexes osteotendineux, de troubles sensitifs des pieds

Examen des pieds

Palpation des pouls

Recherche de souffles carotidiens, abdominaux et fémoraux

Recherche d’une hypotension orthostatique

Examen de la bouche et des dents

Examen cutané général
Les examens paracliniques àa réaliser une fois par an :

-Examen ophtalmologique avec realisationréalisation d’un fond d’œil

-ECG de repos

-bilan lipidique à jeun avec dosage du cholesterol total, HDL, LDL,et triglycérides

-dosage de la creatininecréatinine et calcul de la clairance par la formule de Cockeroft

-proteinurie et hématurie,avec, avec recherche d’une infection urinaire

siSi pas de proteinurieprotéinurie,recherche, recherche d’une microalbuminurie
- Quel doit etre le dépistage du diabète ? ( cela n’a rien à voir avec cette histoire clinique …….)
Les sujets de plus de 45ans ayant en plus un des facteurs suivants

-origine non caucasienne et/ou personne migrante

-marqueurs du syndrome métabolique(métabolique (surcharge pondérale avec ttour de taille chez l’homme>108cm, BMI(body mass index)>28 ,hypertension arterielle,HDL<0,35g/l et/ou triglycérides >2g/l

-antécédants familiaux du premier degré de diabète

-diabète gestationnel ou enfant de poids de naissance>4kg

-antécédants personnels de diabète induit
le dépistage du diabète de fait par dosage de la glycémie à jeun au laboratoire,avec nécessité d-un deuxième prélèvement si la glycémie>1,26g/l

si les résultats sont normaux,un contrôle dans 3 ans est néecéssaire.En cas d’hyperglycémie à jeun sans diabète(entre 1,1g et 1,26g/l),le contrôle doit etreêtre réalisé un an plus tard.
.

-Quelles sont les stratégies thérapeutiques pour la prise en charge du diabète ?
il existe un schéma thérapeutique proposé par l’ANAES(2000)
glycémie à jeun>1,26g/l à deux reprises
-le régime diabétique et la pratique d’une activité sportive régulière(marche minimum 30min/j)

-associer un antidiabétique oral en cas d’HbA1c>6% si la diététique et l’activité physique ne permettent pas à eux seuls d’obtenir un bon contrôle des glycémies.

Commencer par les biguanides sauf en cas de contre indications(insuffisance rénale,hépatique,respiratoire et en cas d’intolérance)

autres molécules possibles les sulfamides,les inhibiteurs des alpha-glucosidases

-si insuffisant,il est nécessaire d’optimiser la posologie,puis en cas d’echec d’associer un autre antidiabétique oral au choix sulfamides ou alpha glucosidases

-en cas d’echec après bithérapie à doses optimales,introduction d’une insulinothérapie NPH à une injection le soir en laissant les biguanides si surpoids ou les sulfamides,puis en passant à deux injections/j voire trois injections si nécessaire.
Les anti-diabétiques oraux
Ils sont la deuxième étape après la diététique et l’activité physique

Il existe cinq familles :

-les biguanides

-les inhibiteurs des alpha-glucosidases

-les sulfamides hypoglicémiants

-les glinides

-les glitazones

Les sulfamides hypoglycémiants agissent en stimulant l’insulinosécrétion

les effets secondaires sont l’hypoglycémie,surtout en fin de journée et la prise de poids secondaire à la stimulation de l’insulinosécrétion.

Un certain nombre de règles doivent etre suivies pour limiter le risque d’hypoglycémies :

-évaluer le rapport bénéfice risque surtout chez les personnes agées

-commencer par des posologies faibles,en augmentant progressivement les doses selon les glycémies

-recommander la pratique de l’autosurveillance glycémique au moins une fois par semaine et surtout vers 18h (risque d’hypoglycémie plus élévé)

-conseiller au patient d’avoir du sucre sur lui

-recommander de ne pas prendre le traitement s’il doit sauter un repas

il ne faut pas associer deux hypoglycémiants, ni un sulfamide et un glinide.
Les biguanides agissent en réduisant l’insulinorésistance.Ils sont recommendés en première intension surtout chez le diabétique obèse.

Leur inconvéniant principal est la mauvaise tolérance digestive avec nausées,crampes,diarrhée motrice,que l’on peut réduire en conseillant la prise du traitement en fin de repas

Leur risque principal est l’acidose lactique,favorisée par l’anesthésie générale et l’injection d’iode :le traitement doit etre arreté dans ces conditions 48h à l’avance et etre repris 48h après

Les contre-indications sont l’insuffisance rénale,l’insuffisance cardiaque décompensée,l’ischémie coronarienne évolutive,l’insuffisance hépatocellulaire

Les biguanides peuvent etre associés aux autres hypoglycémiants oraux et à l’insuline,limitant la prise de poids.
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