Table des matières





télécharger 138.43 Kb.
titreTable des matières
page1/7
date de publication02.11.2017
taille138.43 Kb.
typeDocumentos
h.20-bal.com > droit > Documentos
  1   2   3   4   5   6   7


RSCA n° 1 :

Altération de l’état général aux urgences


Beatrix BACOT

Semestre 1 : octobre 2015 / mai 2016

Service de médecine polyvalente de l’hôpital de St Cloud

PLAN / SOMMAIRE

Table des matières


I.Prise en charge de la douleur 6

A.Caractériser la douleur 6

B.Démarche thérapeutique, le choix des antalgiques : 6

C.Savoir prescrire la morphine 7

II.Annonce d’une maladie grave 11

A.Une annonce, pour quoi faire ? 11

B.Retentissement de l’annonce chez le patient- Mécanismes de défense 12

C.Du point de vue du médecin. 12

D. Les ingrédients de la consultation d’annonce : 13

E.Les difficultés spécifiques à l’annonce d’un cancer 14

III.Maintien de la personne malade au domicile : les aides sociales 16

A.Aides financières 16

B.Les soins : comparatif HAD et SSIAD 18

IV.BIBLIOGRAPHIE 20

V.Conclusion 20


LE RECIT
19 novembre 2015, 5h30 du matin, cela doit être ma 3e garde depuis le début de mon internat de médecine générale, l’infirmière des urgences m’appelle pour m’annoncer une « constipation depuis 2 semaines » chez un patient de 74ans.

L’homme que j’aperçois en rentrant dans le box ne m’a pas l’air en forme, son facies est algique et les antécédents qu’il me déclare (asthme, fracture de l’humérus droit il y a 3 semaines traitée par Dujarrier) contrastent avec un état général manifestement délabré. ..

Devant un état général que je juge altéré, je le questionne : oui, effectivement, il a perdu quelques kilos ces derniers temps, mais c’est qu’il mange beaucoup moins depuis sa fracture. Il se sent fatigué, mais c’est qu’il fait tout à la maison pour sa femme qui est très handicapée (par une obésité importante, de l’arthrose diffuse), et pour laquelle mon patient est la seule personne aidante.
Mon examen clinique, l’ASP et la biologie ne me permettent pas d’infirmer le diagnostic d’occlusion, même si le tableau n’est pas franc.

J’appelle le radiologue de garde et négocie un scanner. Le patient a à peine le temps de rentrer du scanner qu’il présente un état de choc fébrile à 41°C (il était apyrétique lors de mon examen). Nous démarrons un remplissage vasculaire, appelons le SAMU ainsi qu’une réanimation (il n’y en a pas dans notre hôpital) pour transférer le patient.
Une semaine plus tard, dans mon service de médecine, j’ai le plaisir de voir le nom de mon patient sur la liste des admissions de l’après midi. C’est moi qui vais faire l’entrée, je prends donc connaissance du dossier :

En réanimation :

- tous les prélèvements bactériologiques se sont avérés négatifs : dans le contexte, ils ont conclu à une translocation bactérienne digestive et traité par C3G/Flagyl.

Le patient a bien évolué sous ce traitement associé à des mesures de réanimation initialement.

-le scanner digestif retrouvait une stase stercorale diffuse sans syndrome occlusif, des adénopathies retro péritonéales d’allure nécrotiques et suspectes, un tassement L1, des nodules des 2 bases pulmonaires.

-Un scanner thoracique a donc été réalisé en complément et retrouvait des nodules pulmonaires multiples infra centimétriques, un épanchement pleural bilatéral, des adénopathies dans plusieurs territoires

-Le patient a été informé de la nécessité d’explorer ces ganglions et a été transféré chez nous.
Exploration d’une néoplasie donc, à moins que ce ne soit une tuberculose ? Une sarcoïdose ? Mais j’en doute…

Je vais saluer mon patient et l’examiner : son état général s’est encore dégradé en une semaine. Mais il est bien conscient, me reconnait, toujours aussi charmant.
Au cours de notre entretien, il me demande ce que peuvent bien être ces ganglions qui ont été vus au scanner. Aïe, je ne m’étais pas préparée à la question. J’essaie de lui dire, aussi délicatement que possible (s’il est possible de parler « délicatement » de cancer) mes 3 hypothèses. Je garde la pire pour la fin, mais je la lui dis, et je prononce ce mot « cancer ». Mais comme je n’arrive pas à le laisser sur ce mot terrible dont je sais qu’il va l’empêcher de dormir jusqu’aux résultats, j’insiste sur mes deux autres diagnostics, auxquels je ne crois pas. Et je sens que ce n’est pas la solution, mais je suis perdue et je ne trouve que cela pour laisser de l’espoir à cet homme.
Au cours de l’hospitalisation, nous effectuons une anapath d’un ganglion cervical, et le bilan d’extension. Il s’agit bien malheureusement d’un carcinome épidermoïde bronchique d’emblée métastasé au poumon controlatéral, aux ganglions, aux surrénales, avec plusieurs lésions osseuses secondaires (la fameuse fracture de l’ESH, le tassement L1, mais aussi des cotes, la tête fémorale gauche, etc…)

A mon étonnement, l’annonce se passe mieux que prévu (pour moi du moins) car le patient hausse les épaules et me répond que ce n’est pas grave un cancer, que tout le monde en a, qu’il faut bien mourir de quelque chose.

Dans ce contexte, je ne me sens pas obligée d’approfondir longtemps cette annonce donc je crois avoir abrégé ma visite ce jour là. Je n’ai pas provoqué ses questions, je ne l’ai pas laissé verbaliser des questions.
L’objectif du séjour de ce patient par la suite a été :


  • d’évaluer la possibilité d’une reprise d’autonomie :

Impossible car épouse handicapée, un fils à Dubaï, l’autre dans la même ville mais très pris par son travail, mon patient ayant un bras en Dujarrier, (la fracture ne consolidant pas à cause des manipulations diverses et variées qu’il a subi à l’hôpital pour les différents examens), une épidurite L1 le clouant au lit…


  • de gérer les relations avec sa famille, qui s’est beaucoup investie dans le soutien du patient, mais avec laquelle la communication était difficile car il y avait plusieurs interlocuteurs (il fallait renseigner le fils de Dubai au téléphone, le fils de Saint Cloud pendant ses visites en fin de journée, les belles-filles dans l’après-midi, -j’ai aperçu l’épouse une seule fois et elle n’a pas demandé à me rencontrer. La limite de mon côté étant que je n’ai pas demandé au patient de désigner une seule personne de confiance), et qu’ils étaient globalement exigeants envers la prise en charge, se plaignant souvent de telle ou telle pratique, de différents soignants, etc….




  • d’orienter notre patient vers une prise en charge cancérologique : problématique en terme de délai car le centre avec lequel nous avions l’habitude de travailler nous proposait une consultation un mois plus tard. Nous avons pris finalement un avis téléphonique dans un autre centre, qui statuait sur une démarche palliative et nous a programmé 6 séances de radiothérapie centrée sur la vertèbre L1. (Limites de cette prise en charge sans réunion pluridisciplinaire, sans consultation ni information spécifique du patient par le médecin qui propose cette prise en charge…)




  • de prendre en charge les symptômes du patient, la douleur étant prédominante (et j’ai été frileuse sur les morphiniques au début, ne les maniant pas bien), mais aussi des vomissements itératifs pendant tout le séjour, pour lesquels un bilan étiologique complet ne retrouvait pas de cause évidente (primperan inefficace, je n’ai pas pensé aux antiémétiques plus forts utilisées dans le cadre des chimiothérapies)



  • De contacter le médecin traitant pour le tenir au courant, lui demander de réaliser la demande de 100%, lui demander s’il acceptait de réaliser exceptionnellement des visites au domicile pendant le temps du retour au domicile du patient avant la mise en place de l’HAD. Le médecin était réticent mais a accepté de faire une visite pour dépanner cette famille.



  • d’organiser la suite : retour à domicile ou unité de soins palliatifs ? Selon les souhaits du patient, nous avons préparé un RAD avec l’aide de l’assistante sociale (2 passages/J, une IDE et une auxiliaire de vie), mais manifestement les aides étaient insuffisantes car le patient est revenu 15J plus tard à la demande du MT qui trouvait que le maintien à domicile était devenu ingérable. Au deuxième RAD, le patient est parti avec une HAD mise en place, une demande anticipée d’USP, et 3 passages infirmiers par jour. Dans l’intervalle le fond FNASS avait été debloqué.


J’ai appris depuis que l’HAD avait tenu mon assistante sociale au courant du décès de ce patient. Je n’ai pas eu plus de détails, n’ayant pas pris le temps d’appeler l’HAD ou même la famille.


Ce cas est compliqué car beaucoup d’aspects s’intriquent (médico-psycho-social), mais j’en retire quelques grandes questions que j’aimerais approfondir :

  1. L’utilisation des antalgiques, plus particulièrement des morphiniques (toutes les voies, les équivalences, la tolérance… ) car je ne suis toujours pas très à l’aise

  2. L’annonce d’une maladie grave (que dire au cours des différentes étapes d’investigation (car le diagnostic ne tombe pas d’emblée tout fait), s’adapter aux mécanismes de défense (en l’occurrence l’apparente indifférence de mon patient)

  3. Quels sont tous les types d’aides que l’on peut mettre en place au domicile des patients. Lesquels sont payants. A qui est réservée l’HAD ? Est-ce que toutes ces aides peuvent être mises en place par un médecin généraliste en cabinet ou faut-il une équipe en nombre comme à l’hôpital pour parvenir à tout mettre en place (car c’est un job à plein temps dans un cas comme celui-ci)


Mais aussi :

-les antiémétiques

-le circuit médecine gé=> cancérologie. Un patient métastatique d’emblée doit-il forcement avoir un oncologue (en l’occurrence avec notre histoire d’avis téléphonique le patient n’a pas eu de consultation dédiée avec un oncologue, en tous cas pas avant son RAD)

-qu’est-ce qu’une translocation digestive……


  1   2   3   4   5   6   7

similaire:

Table des matières iconTable des matières

Table des matières iconTable des matières

Table des matières iconTable des matières

Table des matières iconTable des matières

Table des matières iconTable des matières

Table des matières iconTable des matières

Table des matières iconTable des matières

Table des matières iconTable des matières

Table des matières iconTable des matières

Table des matières iconRapports annuels 2012-2013 table des matières






Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
h.20-bal.com