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I.Prise en charge de la douleur

A.Caractériser la douleur


  • Rassurer le patient sur le fait que sa plainte est entendue: "la douleur est ce que le malade dit qu’elle est".

  • Evaluer toutes les composantes de la douleur : sensori-discriminative (mécanismes neurophysiologiques), affective (retentissement sur l’affect, cognitive (processus mentaux conditionnant la perception de la douleur, selon acquis éducatifs, sociaux, culturels), comportementale (façon d’exprimer la douleur)

  •  Evaluer le mécanisme physiopathologique : excès de nociception, douleur neuropathique ou douleur mixte (souvent) : (annexe I1). Enfin douleur sine materia (psychogène, diagnostic d’élimination).

Le questionnaire DN4 (Douleurs Neuropathiques en 4 questions) et surtout le questionnaire Douleur St Antoine (QDSA) aident à cette recherche.

  •  Evaluer les mécanismes générateurs de la douleur : physique, psychologique, sociale, spirituelle.

  • Evaluer l'intensité de la douleur :

-  Chez le patient communiquant, l’auto évaluation est la règle. Elle se fait à l’aide de l'échelle numérique, de l'échelle verbale simple ou de l'échelle visuelle analogique.

-  Chez le patient présentant un trouble de communication on accordera une attention particulière à l’aspect du visage, les postures, les gémissements, les attitudes antalgiques, le comportement pendant la toilette et les mobilisations, les soins, les transferts. Les outils d’hétéro-évaluation de la douleur dont l'échelle Doloplus 2 et l’échelle ECPA

-  Il est nécessaire d'utiliser plusieurs fois au cours du suivi la même échelle afin de pouvoir comparer l'efficacité́ des propositions qui sont faites.

  • Evaluer le retentissement sur le comportement quotidien et sur l’état psychologique du patient et de son entourage.

Annexe I1 : Caractéristiques clinique d'une douleur nociceptive et d'une douleur neuropathique

Douleur par excès de nociception

Douleur neuropathique

Système nerveux normal sans lésions. Rythme mécanique ou inflammatoire.

Régionale, sans topographie neurologique systématisée.

Examen neurologique normal.

Caractéristiques descriptives : serrement, écrasement en étau, broiement, étirement, torsion, arrachement, lourdeur, sourde.

Lésion nerveuse périphérique ou centrale.

Composante continue (brulure) ou composante fulgurante (décharges électriques).

Topographie neurologique périphérique (tronc, racine), ou centrale (hémicorporelle).

Signes d’hypoesthésie ou d’hypersensibilité (allodynie).

Caractéristiques descriptives : élancement, en éclairs, décharges électriques, picotement, fourmillement, démangeaison, engourdissement.

B.Démarche thérapeutique, le choix des antalgiques :


  • Rassurer le patient sur l’engagement des soignants à faire le maximum pour soulager sa douleur.

  •  Le traitement de la douleur est étiologique quand cela est possible.

  • Réévaluer la douleur et réadapter le traitement si besoin,

  • Informer le patient des effets indésirables attendus.

  •  L’utilisation des co-antalgiques à chaque palier de l’OMS est recommandée en particulier dans les douleurs neurogènes, viscérales par envahissement, occlusives, les céphalées par hypertension intracrânienne, les douleurs osseuses (antispasmodiques, anti-inflammatoires, antidépresseurs, anxiolytiques, biphosphonates, myorelaxants, anesthésiques locaux, clonidine, baclofene..., mais aussi techniques chirurgicales, anesthesiques, radiothérapie, chimiothérapie, physiothérapie, acupuncture…..)

  • L’existence d’une composante émotionnelle ou d’une souffrance morale ou existentielle majeures nécessite une approche spécifique avec le possible recours à la sédation.

  • Hiérarchiser l'analgésie en fonction du niveau évalué de la douleur.

  • Passer au palier supérieur après échec avéré du palier précédent bien conduit (sauf quand la douleur prévisible relève d’emblée du palier III).

  • Le paracétamol du palier 1 peut être associé au palier 2 et 3 car il permet une épargne morphinique significative.

  •  5 recommandations proposées par l’OMS :

-Privilégier la voie la plus simple et la moins invasive = la voie orale,
-Administrer les antalgiques à horaire fixe, de manière préventive et à des doses suffisantes sans attendre la réapparition de la douleur,
-Individualiser le traitement : prescription personalisée et adaptée (les règles classiques de l’antalgie sont valables chez le sujet âgé ou fragile mais il faut être prudent, notamment en début de traitement, dans la recherche des doses minimales efficaces.)
-Respect des paliers à 3 niveaux (L’utilisation en première intention d’un antalgique du palier 3 est possible en cas de douleur intense.) -Prescription ne négligeant aucun détail

Annexe I2 : Echelle de l'OMS (1987) classant les antalgiques en 3 paliers

Niveau III : antalgiques opioïdes forts
(Morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone...)

Niveau II : antalgiques opioïdes faibles
(Codéine, dextropropoxyphène, tramadol)

Niveau I : antalgiques non morphiniques (paracétamol, aspirine et autres anti- inflammatoires non stéroïdiens).


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