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C.Savoir prescrire la morphine

Règles de prescription de la morphine


  • Il est recommandé d’équilibrer un traitement d’abord par des antalgiques d’action courte et d’utiliser des produits retard seulement quand la douleur est stabilisée (période de titration morphinique )

  • Traitement de fond : anticipe la douleur, molécule à libération prolongée, prendre à heure fixe, sans ecraser, délai d’action de quelques heures après la première prise puis taux stable dans le sang

  • Les interdoses doivent être prescrites à la demande et autant de fois que nécessaire : traitement des pics paroxystiques, delai d’action : qq min en IVD, IVL ou transmuqueux, 30min en SC, 1h en PO. Administrer avant un soin douloureux ou dès l’apparition d’un pic douloureux. A renouveler si besoin après une heure pour la morphine orale ou parenterale, après 4h pour les paliers II oraux. Durée d’action 4 à 6h.

  • En cas d’échec d’un traitement bien conduit, évoquer un mécanisme d’action neurogène, ou une autre composante prédominante associée (émotionnelle, cognitive).

  • En cas d’effets indésirables incontrôlables d’un traitement morphinique bien conduit il est recommandé d’effectuer une rotation des opioïdes ou de changer de voie dans le respect des règles d’équianalgésie.

  • Si la voie orale est impossible les voies sous cutanées, intraveineuses, transcutanées, transmuqueuses doivent être envisagées.

  • L’antalgie par voie intraveineuse ou sous cutanée auto contrôlée par le patient est particulièrement indiquée pour des douleurs paroxystiques ou des douleurs survenant au cours des soins et des mobilisations.

  • La surveillance des patients sous opioïdes forts et la prévention des effets indésirables sont les mêmes quel que soit l'opioïde utilisé.



Effets indésirables des opiacés forts





Symptôme

Traitement

Remarque

Constipation
Très fréquente/dose dépendante/diminution des sécrétions et des mvts péristaltiques et renforcement des sphincters

Prescription conjointe d'un morphinique et d'un laxatif : laxatif osmotique et/ou laxatif péristaltique et parfois un laxatif irritant.
Lavement si pas de selles depuis 3 j.

Risque de fécalome.
Rechercher d'autres étiologies (organique, métabolique, autre pathologie (hypothyroïdie) médicaments autres...)
Règles hygiéno-diététiques (boissons, fibres, activité physique...)

Nausées – vomissements Inconstants/stimulation centre vomissement et retard vidange gastrique.

Antiémétiques de référence : métoclopramide (Primperan) ou halopéridol (Haldol).

Sétrons rarement efficaces. Rechercher d'autres étiologies (organiques, métaboliques, médicamenteuses autres).

Somnolence Fréquente/d'origine centrale et "dette de sommeil"

Savoir tenir dans la prescription mais adapter les posologies plus lentement.
Amphétamine dans le cadre d'essais clinique (Ritaline).

Rechercher d'autres étiologies (métabolique, organique, et svt médicamenteuse).
Ne pas introduire en même temps un morphinique et un psychotrope mais plutôt, si possible, l'un puis l'autre.

Etat confusionnel et hallucinations
Plus fréquent chez les personnes âgées / susceptibilité individuelle

Savoir tenir dans la prescription mais adapter les posologies plus lentement.
Halopéridol si besoin

Favorisés par la prise conjointe de psychotropes.

Rétention urinaire Plus fréquente chez les personnes âgées

Sondage urinaire transitoire Svt succès des alphabloquants (Vasobral, Xatral, Josir...)

Y penser devant une agitation inexpliquée.
Risque majoré par fécalome, adénome prostatique ou par prise conjointe d'anticholinergiques.

Prurit

Svt succès des antihistaminiques (Atarax)




Sueurs

Svt succès des AINS ou des neuroleptiques (Melleril)




Sursauts pendant l'endormissement, myoclonies

Possible utilisation du Rivotril

Rarement lors de la prescription de l'opiacé, mais plutôt lors d'une augmentation des posologies

Troubles respiratoires La dépression respiratoire est quasi inexistante chez le patient à douleur cancéreuse traitée de façon continue et régulièrement évaluée. Une bronchoconstriction (asthme) en début de traitement est possible.







Quelques remarques :

  •  Effets soumis à une grande variabilité individuelle et souvent transitoires.

  • Influence de la voie d'administration.

  •  Prise en compte des paramètres que sont l'âge avancé, l'insuffisance rénale ou hépatique, la prise concomitante et récente de psychotropes...

  •  Prévenir le patient de leur possible survenue.

  • La rotation d'opiacés peut s'envisager selon le degré d'urgence, par exemple dès le 10e jour de l'échec du traitement symptomatique bien conduit.


La rotation des opiacés



  • Parmi les opiacés forts, quatre sont maintenant disponibles pour les praticiens (Annexe I3) la morphine, le fentanyl, l'hydromorphone et l'oxycodone.
    Ils ont des autorisations de mise sur le marché (AMM) qui différent de l'un à l'autre mais tous (restrictions essentiellement liées à l'âge) sont utilisés pour des douleurs d’intensité moyenne ou sévère après échec des antalgiques de palier un ou deux.

  • La morphine est l’opioïde de référence. Sa titration obéit à des règles précises décrites dans l’arbre décisionnel proposé ci-dessous. Ces règles sont transposables pour les 3 autres opioïdes. Tous peuvent être utilisés pour réaliser une rotation d'opiacés, c'est à dire le remplacement d'un opiacé fort par un autre.

  • Les principales circonstances qui font réaliser une rotation sont :

- Nécessité de changer de mode d'administration : mauvaise compliance ou difficulté, voire impossibilité, d’utiliser la voie orale, parentérale ou voie transdermique.

- Effets indésirables sévères et incontrôlés (intolérance au morphinique utilisé).

- Persistance des douleurs malgré un traitement morphinique bien conduit

(résistance au morphinique utilisé).

  • Le choix de l'opioïde de remplacement est laissé à la liberté du prescripteur (voie d'abord, puissance analgésique, antécédents du patient...) et la posologie de départ est calculée selon les règles d'équianalgésie). (Annexe I4) On rappelle que la réadaptation des posologies suit les mêmes règles que pour la morphine, opiacé fort de référence (arbre décisionnel), avec l'utilisation, en cas d’accès douloureux paroxystiques, d'interdoses de morphine ou d’oxycodone et la réadaptation du traitement de fond en fonction du nombre d’interdoses reçues et de leur répartition dans la journée. Le moment du relais de l’opioïde précédemment utilisé, par un autre opioïde, dépend de leur pharmacologie et de leur forme galénique.

Annexe I3 : Principaux morphiniques disponibles à l'hôpital et en ville et durée maximale de prescription

Spécialités Concernées

Formes

Durée maximale

Morphine injectable 10–20–50–100–200*-400*- 500**mg (laboratoires Aguettant, Lavoisier, Cooper, Renaudin),
* laboratoire Aguettant seulement
** laboratoire Lavoisier seulement

Ampoules injectables administrées sans système actif pour perfusion.
(avec système actif : 28j.)

7 jours

Oxycodone injectable (labo. Mundi Pharma) : à paraître







Morphine solution buvable en ampoules10 et 20 mg Morphine solution buvable en flacons préparés en officine (concentration adaptable)
Morphine sirop (labo. Aguettant) 5 mg/ml

Morphine soluté, récipient unidose : ORAMORPH® 10- 30 et 100 mg/5 ml et ORAMORPH® solution compte- gouttes : 20 mg/ml (4 gouttes = 5 mg)

Ampoules et soluté buvables.

28 jours




Formes orales à libération immédiate.




SEVREDOL® cp sécable 10 – 20 mg (Sulfate de morphine)

ACTISKENAN® gel 5 – 10 - 20 - 30 mg (Sulfate de morphine)




Formes à libération prolongée/12h.




MOSCONTIN® cp LP 10 – 30 – 60 – 100 – 200 mg (Sulfate de morphine)

SKENAN® gél. LP 10 – 30 – 60 – 100 – 200 mg (Sulfate de morphine)




Gélules à libération prolongée/24h.




KAPANOL® gél. LP 20 – 50 – 100 mg (Sulfate de morphine)




SOPHIDONEgel LP 4 – 8 – 16 – 24 mg (Chlorhydrate d’hydromorphone)

Gélules à libération prolongée/12h.




OXYCONTINcp LP 10 – 20 – 40 – 80 mg (Chlorhydrate d’oxycodone)

Comprimés à libération prolongée/12h.




OXYNORMgél 5 - 10 – 20 mg (Chlorhydrate d’oxycodone)

Forme orale
A libération immédiate.




DUROGESIC® patch 25 – 50 – 75 – 100 μg/h (Fentanyl)

Dispositif transdermique.

Délivrance fractionnée 14 jours

ACTIQcp avec dispositif pour application buccale 200-400-600-800-1200-1600 μg
(Citrate de fentanyl)

Dispositif transmuqueux.

Délivrance fractionnée 7 jours

Annexe I4 : Règles d’equianalgésie



* 1 morphine orale = 1/2 morphine sous-cutanée = 1/3 morphine intraveineuse. (Exemple : 30 mg de morphine orale = 15 mg en SC = 10 mg en IV)

** Le fentanyl est également disponible sous forme de comprimés avec applicateur buccal pour une administration par voie transmuqueuse (ACTIQ) réservés aux douleurs paroxystiques chez les patients déjà soulagés par un traitement de fond par un morphinique fort.

Arbre décisionnel pour l'utilisation des opiacés forts







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