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II.Annonce d’une maladie grave



Tout patient atteint de cancer doit pouvoir bénéficier, au début de sa maladie et/ou en cas de récidive, d’un dispositif d’annonce organisé, qui doit être mis en place dans tous les établissements traitant des patients atteints de cancer ; 


La coordination interprofessionnelle, la communication relationnelle avec les patients et leurs proches ainsi que la souplesse dans la mise en œuvre sont pour beaucoup dans la réussite de ce dispositif.

Il n’y a pas une annonce, mais une succession d’annonces, tout au long de la prise en charge, au rythme des patients, à laquelle participe chaque professionnel d’une équipe.

A.Une annonce, pour quoi faire ?



Annoncer, c’est cheminer avec un patient vers la connaissance qui le concerne.

L’annonce revient à définir une perspective pour le patient, elle a un effet structurant quand

elle est adaptée.

« Personne ne contestera que ce qui est terrible et connu vaut toujours mieux que ce qui est

terrible et inconnu. Dans les vieilles formules magiques, le diable est souvent conjuré parce

qu’il dit son nom.»(3)

L’annonce a un effet fondateur de la relation médecin-malade.

B.Retentissement de l’annonce chez le patient- Mécanismes de défense



Souvent l’émotion est tellement forte lors de la première annonce que le patient n’entend

qu’une petite partie de ce qui est dit. On parle alors de sidération.

Les différentes étapes du processus d’acceptation de la perte ou du deuil ont été décrites

comme : le choc, la colère, la dénégation voire le déni, le marchandage, la dépression,

l’acceptation, dépendant des patients.

Mais ce qui est constant chez le patient, c’est le besoin d’être entendu, compris et accompagné à son rythme.

Les mécanismes de défense du patient sont indispensables : ils sont une tentative d’adaptation du psychisme face à l’angoisse, inconscients, non figés dans le temps, à respecter, peuvent susciter une incompréhension dans la relation patient/ malade.

L’isolation : la charge affective se trouve séparée de la représentation à laquelle elle

était rattachée.

Le déplacement : la charge affective est déplacée d’une représentation sur une autre,

généralement moins menaçante.

La projection agressive : l’angoisse se trouve projetée sous forme d’agressivité sur

l’entourage, souvent le médecin ou l’équipe soignante.

La régression : permet au patient de ne plus avoir à assumer les évènements mais

de les laisser à la charge de l’autre.

Le déni : le patient se comporte comme si rien ne lui avait été dit.

C.Du point de vue du médecin.




Les difficultés qu’il peut rencontrer :





  • La peur d’être désapprouvé

  • La peur de faire mal

  • La peur de la maladie et la mort

  • Le sentiment d'impuissance, le renoncement, accepter ses limites

  • Le sentiment de culpabilité

  • La peur de ne pas être à la hauteur

  • La peur des réactions émotionnelles».



Les mécanismes de défense des soignants





  • L’identification projective

  • La rationalisation

  • La fausse réassurance

  • La fuite en avant

  • La banalisation

  • Le mensonge



D. Les ingrédients de la consultation d’annonce :




Conditions matérielles minimum de la consultation d’annonce



En consultation ou en hospitalisation :

  • Rendez-vous, si possible, organisé sans mise en scène excessive pour éviter de majorer l’angoisse.

  • Dans un délai acceptable en tenant compte du fait que, si parfois la prise en charge médicale n’est pas une urgence, celle de la détresse psychique peut l’être.

  • Proposer au patient, s’il le souhaite, d’être accompagné d’un proche.

  • Lieu dédié mais non spécifique : salle de consultation, chambre sans voisin.

  • Environnement calme : pas de téléphone, pas de dérangement lors de l’entretien.

  • Laisser au patient le choix d’être seul ou accompagné (professionnel de santé et/ou

proche du patient).

  • S’asseoir pour parler, en face à face.


Le temps



Un dispositif d’annonce se construit autour de quatre temps : 


  • Un temps médical fait de une ou plusieurs consultations dédiées à l’annonce du diagnostic puis à l’annonce de la proposition thérapeutique définie en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire), présentée par le médecin, remise sous forme d’un PPS (programme personnalisé de soins) ; 


  • Un temps d’accompagnement soignant qui permet au malade et à ses proches d’accéder, selon leurs choix, à des soignants disponibles à cet effet, qui écoutent, reformulent, donnent de l’information et peuvent orienter le patient vers d’autres professionnels impliqués dans certains soins de support (v. infra) ; 


  • L’accès à des équipes impliquées dans les soins de support et notamment le service social, les psychologues et/ou psychiatres ; les associations de type Espaces Rencontres Information (ERI) ; 


  • Un temps d’articulation avec la médecine de ville au cours duquel le dispositif d’annonce s’appuie sur un travail de liaison et de coordination entre les professionnels concernés. Des éléments de ce travail en réseau doivent figurer dans le dossier médical du patient. Des formations spécifiques sur la dimension de l’écoute et de l’accompagnement peuvent être proposées à tous les professionnels impliqués, et leur accès doit être facilité.


L’écoute



On peut parler d’« épreuve de l’écoute », véritable confrontation au patient. L’essentiel est de rappeler que la position du soignant est forcément une attitude empathique, c’est-à-dire prête à saisir la souffrance du patient, sans fusion ni distance « technique ».

S’assurer qu’à chaque phase du diagnostic on est compris (termes simples, pouvant se répéter), que le seuil du supportable est respecté, est essentiel mais apparaît aussi comme un objectif souvent dérisoire au regard du choc émotionnel.

Il faut rappeler que le patient, comme son médecin, sont confrontés à l’inévitable. Quels que soient les protocoles d’annonce et les bonnes dispositions, on ne peut pas transformer la mauvaise nouvelle en un message positif aseptisé.

Les patients accueillent mieux des médecins conscients de leurs limites face au drame, mais désireux de tout mettre en œuvre pour les aider, que des médecins fuyants ou effrontément rassurants. « Beaucoup de médecins dépensent une énergie considérable pour éviter tout simplement d’entendre l’autre : il serait parfois plus simple de faire face, en sachant pertinemment que personne à cet instant précis ne pourrait faire mieux. »

Il ne s’agit pas de faire un cahier des charges des attitudes à avoir. L’embarras du médecin tout comme la souffrance ou la peur du patient ont pleinement leur place et leur sens.

Le véritable progrès est représenté, semble-t-il, par le souci clair et partagé d’intégrer aussi la souffrance des patients dans la démarche de prise en charge quel que soit le lieu d’exercice des soignants.

Les mots choisis :





  • Une information simple et progressive, petit à petit, « digérable », au pas à pas,

respectueuse des mécanismes d’adaptation de chacun et d’un temps d’intégration

indispensable.

  • Une information répétée.

  • Une information cohérente, une communication sincère et vraie : ne rien dire qui ne

soit vrai.

  • Une attention particulière à la formulation, aux mots prononcés, éviter le jargon

d’expert.

  • Un contrôle régulier de la compréhension et une reformulation si nécessaire.

  • L’ouverture vers un espoir réaliste.

  • La proposition d’objectifs à court terme.

  • Aider à construire de nouveaux projets de vie (effet fondateur du temps initial).

  • L'important c'est ce qui est compris, pas ce qui est dit. L'objectif est d'adapter l'information transmise à ce dont le patient a besoin à ce moment-là. Toujours se rappeler que ce qui est dit n'est pas ce qui est entendu par le patient et avoir à l'esprit que c'est le patient qui montre la voie à suivre.

Le suivi de l’annonce :



À l’issue d’une consultation ou d’un moment d’annonce :

  • Des documents d’information

  • Assurer au patient un interlocuteur pour répondre à ses question dans les jours qui suivent. Le médecin peut proposer une seconde consultation et/ou les coordonnées des soignants à contacter.

  • Avec l’accord du patient, le médecin peut échanger avec les autres professionnels de la prise en charge (notamment le médecin traitant).

  • Une aide psychologique et/ou sociale, coordonnées d’associations de malades.

  • La retranscription du contenu de la consultation (information donnée, formulation,

questions, émotions provoquées) est une nécessité.


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