Ufr psychologie – sciences de l’education





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TROISIEME PARTIE

3.1 QUESTIONNEMENT METHODOLOGIQUE


Le travail mené jusqu'à présent nous a permis de bénéficier des apports des modèles conceptuels. Le patient souffrant de douleurs chroniques rebelles est identifié comme un sujet pouvant exprimer une réelle motivation à agir, à utiliser des capacités d'action, à s’appuyer sur des ressources individuelles et sociales multiples. Par ailleurs, il est aussi en capacité d'établir des plans d'action, de se mettre en situation par des comportements actifs, d'élaborer des stratégies. Concernant sa maladie douloureuse, il existe plusieurs outils lui permettant d'auto évaluer l'intensité de sa douleur et les diverses répercussions vécues. Maintenant ces apports théoriques vont être confrontés avec ceux issus de la rencontre d’une population de patients douloureux chroniques. Tout au long du parcours, il a été identifié la dimension d'altérité, de singularité du sujet comme étant prépondérante à cette recherche. Au moment de choisir une méthode de recherche en soins et santé, il est important d’insister sur la relation du patient à sa maladie, et c'est avec cet éclairage que notre choix doit se réaliser. C'est donc par la rencontre directe des sujets qui pourront parler de leur vécu douloureux, qu’il sera possible de récolter du matériel d'étude intéressant et exploitable pour cette recherche. Il n’a pas été posé d'hypothèse en amont de ce travail. L'option d'une ouverture à l'autre a été préférée, une ouverture à d’autres possibles dans ces rencontres avec différents sujets. C'est à la suite de ces considérations qu’a été élaboré la construction du dispositif de recherche.

3.2 CHOIX DE LA METHODE CLINIQUE


Les différentes approches de cet objet de recherche nous orientent vers le choix de la méthode clinique. Cette méthode « renvoie à l'idée d'une observation, d'une analyse, d’un repérage de signes chez un sujet malade, souffrant » (Eymard, 2003, p.50). Notre objectif de chercheur en choisissant cette méthode n'est pas de proposer un diagnostic, une thérapeutique voire une guérison mais de permettre la découverte de cas clinique dans la rencontre avec l'autre, dans la rencontre avec son parcours. « Elle est fondée sur l'écoute et l'interprétation des signes recueillis et accueillis auprès d'un sujet » (ibid, p.51). C'est bien la singularité du sujet, la narration de son histoire, son vécu du phénomène douleur qui sont intéressantes et qui permettront de construire le cas clinique. C’est une approche qualitative.

L'entretien sera utilisé comme situation de rencontre avec les patients. De celui-ci, le recueil de deux types d’éléments est espéré:

- de possibles signes émergents des histoires racontées et qui peuvent être reliés aux théories présentées dans ce travail. C’est l’attendu prévisible.

- des signes inattendus, non prévisibles, témoins de la singularité des parcours de vie des patients douloureux chroniques. Il s'agit bien d'un travail de quête de notre part, d'un travail d'ouverture à l'autre dans un climat de relation de confiance que nous tenterons d’établir pendant les entretiens. Cette recherche de signes nous oblige à travailler notre implication de chercheur. En effet nous devons travailler notre posture pour influencer le moins possible le récit du sujet. Il s’agit bien là d’une relation de chercheur envers un sujet dans le contexte d'un travail de recherche. Pour cela une certaine éthique de chercheur est indispensable63. Il est nécessaire d’être attentifs à l'expression de la parole des sujets, ce qui est central dans le choix de cette méthode, mais aussi à l’expression non verbale qui peut être une source importante de signes de la part du patient s'exprimant sur sa douleur, sa souffrance.

Mais « écouter ne suffit pas en méthode clinique, il s'agit aussi d'entendre, c'est-à-dire de porter son attention vers l'autre, tenter de comprendre ce qu'il exprime sur le phénomène étudié » (Eymard, 2003, p.53). L'audition ainsi que le travail d'interprétation d'un entretien sont construits selon une organisation d'éléments issus de notre cadre théorique. Une attention toute particulière est orientée vers l'accueil de l'imprévu. Elle permet par l'émergence de signes, de significations d'apporter de nouveaux éléments de connaissance et de compréhension du sujet douloureux chronique et de ses ressources potentielles. Utiliser cette méthode « passe par un travail d’interprétation qui se construit dans l’interaction entre le terrain et le chercheur et le sens qui émerge. Nous sommes dans un processus de co-construction avec l’autre » (Revillot, 1999, p.42). La rencontre de deux individus complexes (le chercheur et l’interviewé), comme le sont tous les êtres humains, est une aventure en soit au combien exaltante, imprévisible, cette aventure même qui permettra peut-être in fine de proposer une certaine régulation des modèles théoriques appliqués à notre objet de recherche.

3.2.1 Limites de cette méthode


« La méthode clinique consiste à considérer le sujet, (individu, groupe ou unité) dans sa singularité historique et existentielle pour l’appréhender dans sa totalité à travers une relation nouée avec lui » (Revillot, 2001, p.48). Cette relation où « l’autre » va offrir des éléments de sa vie singulière n’a pas pour objet de généraliser des résultats sur le phénomène de la douleur chronique. Il est tenté d’apporter des éléments de connaissances nouvelles à la compréhension du phénomène étudié. Cette méthode ne nous inscrit pas dans une démarche de maîtrise de l’objet de recherche.

3.2.2 Dispositif de recherche


Des entretiens semi directifs sont organisés avec plusieurs individus répondant à notre population cible de patients douloureux chroniques, c'est-à-dire souffrant depuis plus de 6 mois. Pour cela un guide d’entretien a été élaboré pour permettre de disposer d’une trame travaillée à l’avance. L’objectif n’était pas d’imposer cette trame au cours de l’échange, mais en fonction du déroulement de celui-ci, d’avoir des repères, des balises utiles au travail de chercheur. Au début de l’entretien, le contexte de celui-ci est présenté ainsi que la proposition d’enregistrement numérique, et la garantie de l’anonymat. La durée proposée au départ est d’1/2h environ. En fin d’entretien, un nouveau rendez-vous est pris si celui-ci semble utile64.

La trame de l’entretien porte sur 4 thèmes possibles :

Question inaugurale favorisant le début de la narration

  1. Est-ce que vous pouvez me raconter l’histoire de votre douleur ?

  2. Pouvez-vous me raconter comment se passe une journée « de douleur » ?


Recherche d’éléments vécus comme positifs ou négatifs en lien avec cette douleur

  1. Qu’est ce qui a été le plus aidant depuis que vous avez cette douleur ?

  2. Est-ce qu’il y a des choses que vous avez mal vécues ?


Recherche d’éléments à composante psychologique en lien avec ce vécu

  1. Qu’est ce qui vous encourage ?

  2. Qu’est ce qui vous décourage ?



Ouverture possible pour le rajout d’une parole singulière

  1. Qu’est ce que vous voulez rajouter ?

  2. Que diriez-vous en conclusion ?

3.2.3 Rencontre avec le terrain


Bien sûr, celle-ci va privilégier la rencontre singulière et l'écoute du sujet. La rencontre de deux types de patients douloureux chroniques souffrant depuis plus de six mois a été réalisée.

  • D'une part des adultes à qui il a été proposé des entretiens à leur domicile, dans leur cadre de vie, réalisés en une ou deux séances. La durée moyenne des séances a été de 30 minutes. Les 5 patients rencontrés se répartissent entre trois femmes et deux hommes, entre 28 et 88 ans. Il est à noter qu'un entretien avec un homme résidant en unité de long séjour n’a pas été exploitable car son discours était trop distant du thème proposé et des incohérences évidentes nous ont fait rapidement douter de ses capacités de compréhension et d'expressions narratives sur sa douleur. La rencontre de ce sujet avait été proposée par le cadre de santé de l'unité. Les éléments de cet entretien n’ont pas été pris en compte. Quatre rencontres seront donc exploitées.

  • Pour réaliser plusieurs entretiens, il a été mis à profit un stage d'une semaine réalisé au sein du centre national65 de prise en charge des migraines de l'enfant et de l'adolescent. Les psychologues de l'unité ont proposé un choix de sujets. Pour cela, ils ont pris en compte l’antériorité de la connaissance du jeune par les professionnels de l'unité, depuis plusieurs semaines à plusieurs mois, et de l'intérêt possible de son parcours de santé. La particularité qui a été imposée pratiquement, c'était de ne pouvoir réaliser que des entretiens à séance unique, profitant d'un rendez-vous du jeune avec un des membres de l'équipe. La durée des entretiens s'est échelonnée entre 20 et 30 minutes. Malgré ce biais, il nous a semblé intéressant de profiter de ce stage dans cette unité unique en France pour exploiter tout indice pouvant émerger des entretiens. L'accord individuel des jeunes a été demandé pour leur participation ainsi que celui du parent responsable légal qui patientait en salle d'attente. Les entretiens se sont réalisés dans un bureau indépendant. Il a été possible de réaliser six entretiens individuels mais malheureusement pour deux d'entre eux l'enregistrement numérique a été déficient et deux « histoires » n’ont pas pu être exploitées. Par ailleurs, la psychologue nous a proposé de réaliser un entretien collectif pour les quatre autres jeunes rencontrés. N'ayant pas la pratique de cette technique, il a alors été émis quelques réserves notamment concernant la confidentialité de la parole de chaque jeune par rapport à la présence des autres. Cette même psychologue a alors expliqué qu'ils étaient tous les quatre habitués à travailler ensemble en groupe thérapeutique depuis longtemps, qu'ils connaissaient parfaitement les histoires des uns et des autres et que cela ne semblait pas poser de problème. L'accord des jeunes adolescents a été demandé et obtenu. Cet entretien collectif nous a obligé à tenir compte des interactions entre eux quatre, des relances, des coupures de parole qui se vivaient. Néanmoins, même s’il était possible de penser que la dimension collective pouvait être un frein à la libre expression, l'exploitation du contenu de cet entretien collectif a permis l'émergence d'éléments singuliers intéressants. L'ensemble des adolescents rencontrés présente un âge compris entre 13 et 17 ans. Il a fallu dans ces rencontres avec ces jeunes, réaliser plus de reformulations qu'avec la population adulte. Les questions semblaient moins faciles à comprendre pour eux. Les réponses étaient aussi parfois assez courtes obligeant à une vigilance accrue de relance.

3.2.4 Construction de la matrice théorique


Pour préparer l’accueil des paroles singulières des sujets, il a été nécessaire de construire une grille précisant les critères, indicateurs et indices prévisibles au regard des théories convoquées. Ces critères concernent les processus, les attitudes, les intentions, les facilités ou difficultés que les sujets élaborent, vivent avec cette maladie douloureuse. Comme le dit J.J. Bonniol, le critère d’évaluation a le pied dans les valeurs. Il est outil de communication entre le chercheur et l’interviewé, « il est un outil de dialogue, il est dans l’interrelation des acteurs » (Vial, 2001, p.139). Le choix de ces critères nous a permis de les travailler longuement. Nous avons repris cette matrice maintes et maintes fois, tant « le critère est temporaire, évolutif » (ibid, p.140). Cette matrice a permis ensuite de repérer dans le discours de chaque sujet des éléments, des unités de signification en lien avec ces critères. Pour opérationnaliser le travail, ces critères ont été déclinés en indicateurs puis indices. Cette matrice est présentée en annexe 3.1. Elle servira à réaliser le travail d’analyse de contenu pour les unités de significations qui sont du domaine de l’attendu. Bien sur, tous les éléments singuliers inattendus, qui viendront peut-être enrichir cette recherche, ne peuvent être prévisibles à l’avance.

3.2.5 Modalités d’intervention de l’interviewer


Dans la conduite des entretiens, la posture de l’interviewer est essentielle. Les travaux de Blanchet (1985, p.89) sont utilisés avec sa grille d’analyse. Celle-ci permet de repérer quinze types d’interventions de l’interviewer. Ainsi peuvent être identifiés (selon Revillot, 2006, p.154):

-le style qui définit la position de l’interviewer (déclaratif, interrogatif et réitératif)

-l’efficace qui se rapporte aux types de contenus visés (thématique, expressif, et réflexif)

La majorité de nos interventions vont ainsi être repérées et intégrées à cette grille pour mettre en lumière leurs différentes modalités. Cette grille est présentée en annexe 3.2.

De cette projection des entretiens, il se dégage une forte dominante de 76% de déclarations interrogatives, pour 13% réitératives et 11% déclaratives. Il ressort que le style que nous avons adopté pour l’ensemble des entretiens, s’appuie sur une large part donnée à l’interrogation du sujet comme cela était initié avec un choix de méthode clinique. Le point de vue de l‘interviewé est explicitement recherché. L’utilisation des reformulations est faible et essentiellement présente dans le cadre de la reformulation d’un contenu explicite. Les interventions déclaratives sont les moins nombreuses, ce qui ce conçoit dans des rencontres où l’important est la parole de l’interviewé. Ce travail réflexif a permis d’identifier les dominances de notre posture de chercheur dans ces rencontres avec les patients. Cela nous permet de retravailler la délicate question de la neutralité de l’interviewer et de progresser dans cet art de l’interview.
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