Ufr psychologie – sciences de l’education





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1.2. LA DOULEUR

1.2.1 Présentation


La douleur, cette perception si désagréable dont souffrent les patients de notre population d'étude, comment se présente-t-elle ? Se manifeste-t-elle ? Que se cache-t-il derrière ce phénomène ?

L'ensemble des études qui ont travaillé le concept de douleur s’accorde à présenter celui-ci comme un phénomène multidimensionnel, plurifactoriel. La douleur a longtemps été considérée comme un signe évoquant une lésion tissulaire. Maintenant cette idée simpliste de la douleur comme seule réponse désagréable à une stimulation extérieure, est abandonnée. Dans les dictionnaires, la douleur est souvent présentée avec deux catégories distinctes : la douleur physique et la douleur morale. Les chercheurs insistent aussi sur la composante culturelle de la douleur.

1.2.2 Douleur et dimension globale de l’individu


Définition : la plus communément retenue qui reprend l'ensemble des composantes de la douleur est donnée par l’IASP7 :

« La douleur est une expérience sensorielle, émotionnelle, désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant de telles lésions ».

Cette définition présente la douleur comme expérience du corps biologique et donc sensoriel avec une dimension psychologique, émotionnelle. La lésion évoquée peut-être réelle, constatée par exemple par un examen clinique ou complémentaire mais elle peut être aussi potentielle, ce peut-être la crainte d'une douleur par anticipation. La définition présente aussi la douleur dans des termes évoquant de telles lésions. Nous sommes là dans le cas de douleur non retrouvée par un examen médical et pourtant vécue comme bien réelle par le patient. Cette définition a l'avantage de présenter le phénomène douloureux avec ses différentes composantes.

Présentation : (Selon les auteurs : Boureau, Doubrere, 1988.)

La douleur peut être définie selon plusieurs composantes : les mécanismes générateurs, le système de transmission et de régulation, et la composante subjective et comportementale. Celles-ci sont étudiées dans les dimensions neurobiologique, psychologique et comportementale et sont présentées avec une schématisation proposée par ces auteurs.













DOULEUR



MECANISMES GENERATEURS






INTEGRATION






EXPERIENCE SUBJECTIVE






COMPORTEMENTS OBSERVABLES






















EXCES DE STIMULATIONS NOCICEPTIVES








TRANSMISSION

CONTROLE





SENSATION
COGNITION




EMOTION





MOTEURS
VERBAUX
PSYCHOLOGIQUES













DESAFERENTATION






















PSYCHOGENE










































FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX PASSES/PRESENTS

FAMILIAUX SOCIAUX CULTURELS

Figure 1 : Schématisation du phénomène « douleur »
De nombreuses stimulations différentes peuvent être à l'origine d’une douleur : mécanique, thermique, électrique, chimique. Le terme nociceptif est apparu pour qualifier le stimulus de « nocif ». La nociception quant à elle, est l'étude de la transmission des informations de la douleur de la zone périphérique concernée au cortex en passant par les voies de la douleur.

Cette nociception8 est extrêmement complexe à étudier.

En clinique trois types de mécanismes générateurs de douleur sont reconnus :

  1. l'excès de stimulations nociceptives

Celui-ci est très fréquent. Il correspond à tout traumatisme corporel périphérique avec transmission du message de la lésion au cortex par les voies nerveuses de la douleur. Le traitement mis en place proposera des antalgiques d’action périphérique sur le chemin de transmission du message, ou d'action centrale.

  1. la désafférentation

Elle est consécutive à des lésions neurologiques. Ces douleurs sont nommées douleurs neuropathiques9. A titre d’exemple, nous pouvons citer les douleurs dites de « membre fantôme » apparues après une amputation. Les traitements seront d'action centrale.

  1. l'origine psychopathologique10 de la douleur

Son étude est encore imparfaite. Ce peut être par exemple, une conversion hystérique, une somatisation d’un désordre émotionnel.

Le système de transmission et de régulation

Ce système complexe met en évidence l'existence de récepteurs spécifiques. Les voies nerveuses ascendantes transportent le message. Les mécanismes de régulation sont tout aussi complexes, leur compréhension n’est pas complète et ils font eux aussi l'objet de recherches scientifiques.

Expérience subjective et réaction comportementale

Pour le sujet qui subit une douleur, celle-ci est considérée comme un phénomène vécu. C’est une expérience subjective. La signification donnée au phénomène douleur dépend aussi des expériences d'apprentissage. Il s'agit donc de l'association des dimensions neurologiques et psychologiques. La motivation est aussi un élément important à prendre en compte. Les expressions populaires comme « il faut souffrir pour être beau » sont les témoins d’une démarche volontaire intentionnelle.

Composantes du phénomène douleur : Il en existe plusieurs

  • La première composante est sensori-discriminative

Celle-ci permet d'apprécier la qualité de la stimulation douloureuse (mécanique, thermique, électrique, etc.), son intensité, sa localisation et sa durée.

  • La composante affectivo-émotionnelle

C’est la composante affective qui donne à la douleur sa dimension désagréable jusqu'à insupportable et qui peut provoquer anxiété, dépression. Certains auteurs estiment que 30 à 50% des sujets avec des douleurs persistantes non cancéreuses souffrent d’une dépression nerveuse.

  • La composante cognitive

Cette composante fait référence « aux processus mentaux d'attention, l'interprétation, les capacité à faire face, référence à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou observées, expériences acquises quant à l'efficacité des stratégies dans cette situation, décisions sur le comportement adopté » (Boureau, Doubrere, 1988 p.14). Il est important de prendre en compte le contexte d'apparition de la douleur ainsi que les significations de la maladie causale.

  • La composante comportementale

« Il s'agit de toutes les manifestations observables, verbales, non verbales ou physiologiques chez l'individu qui souffre » (ibid p.14). « Le comportement douloureux a une fonction de défense, de protection, en cherchant à modifier le stimulus par l'évitement ou une agression » (ibid p.14). Par exemple, chez l'enfant, les pleurs sont une des manifestations comportementales de la douleur vécue. La dimension sociale, culturelle, peut influencer les réactions du sujet douloureux. Dans notre société, ne serait-il pas difficile à un adolescent de pleurer devant ses camarades de classe pour un traumatisme légèrement douloureux ?

Socialement, l’expression comportementale d'un individu qui subit une douleur est très souvent génératrice de réaction empathique de l'entourage. L’expression d’une plainte douloureuse peut être aussi un moyen de recherche d’une communication avec autrui. Un autre élément de la composante comportementale est celui qui relie la douleur au domaine socio-économique. La douleur peut placer le sujet en situation particulière par rapport à son exercice professionnel et ainsi influencer son comportement (arrêt de travail, déclaration et reconnaissance de maladie professionnelle, octroi d’une pension d’invalidité, paiement de prime d’assurance ou de sommes versées à titre de dédommagement après un jugement).

Le facteur temps

C’est souvent la composante qui est mise en avant pour évoluer d’une douleur reconnue comme aiguë11 à une douleur qualifiée de chronique12, pour évoluer dans le concept de douleur, du symptôme13 au syndrome14.

La souffrance : elle correspond aux différentes réactions de l'individu associant des phénomènes biologiques, psychologiques, moraux. Elle met en jeu des mécanismes cognitifs, affectifs. Elle est très variable d'un sujet à l'autre, d'un contexte à l'autre et la dimension de la souffrance est aussi fonction de la signification que le sujet donne à sa douleur.

1.2.3 Composante culturelle


Le phénomène douloureux est abordé de manière très différente selon les cultures. Selon son histoire, chaque peuple aborde le concept de la douleur avec des significations différentes. Si le patient est héritier de la culture du groupe social auquel il appartient, cela est vrai aussi pour l'ensemble des personnels soignants. Ils ont eux aussi une représentation de la douleur dans leur vision du monde. Fréquemment ils projettent sur leurs patients leur a priori, leur préjugé. Il n'est pas rare d'entendre, dans les offices infirmiers, « M. X se plaint toujours, il est bien douillet » ou encore « je ne comprends pas que Mme Y. demande toujours des calmants pour sa douleur, son intervention est pourtant bien bénigne…. ! ».

La prise en compte de la dimension globale des patients associe le respect de leur engagement religieux. Et celui-ci « représente aussi pour les pratiquants une source de valeur, et donc un élément important de signification de la douleur que l'on peut vivre pour soi-même ou pour ses proches » (Lebreton, 1995, p.136). Dans la Bible, la douleur est associée à une punition divine lors du non respect des lois dictées par Dieu : « Les récits de la Bible associent souvent la prospérité et la santé à la fidélité des hommes, aux commandements de Dieu. Le malheur, la souffrance, la douleur frappent toute infraction à la loi » (ibid, p.82). L'église catholique a sa propre interprétation de la douleur : « La tradition chrétienne assimile en revanche la douleur au péché originel, elle en fait une donnée inéluctable de la condition humaine. (…) L’acceptation de la douleur est une forme possible de dévotion qui rapproche de Dieu, purifie l’âme. Elle fût longtemps considérée, surtout dans l’Antiquité et au Moyen Age, comme une grâce particulière. (…) La mort de Jésus sur la croix est essentiellement un mystère de la souffrance, un récit de la rédemption par une douleur infinie seule propre à absorber l’infini péché de l’homme. Longtemps pour le chrétien la douleur est participation sur un mode mineur aux souffrances exemplaires du Christ… » (ibid, p.89-91). Notre société judéo-chrétienne intègre cette conception de la douleur, ce qui pourrait expliquer que celle-ci soit souvent sous-estimée.

Dans la religion musulmane : « Le musulman est moins confronté que le chrétien ou le juif au paradoxe du juste souffrant, car si pour ces derniers Dieu est amour, pour le premier il est surtout puissance absolue. Le fidèle se remet avec patience entre les mains de Dieu et témoigne de son endurance devant l’épreuve. (…) La douleur n’est pas la sanction d’une faute, elle est prédestinée, inscrite en l’homme bien avant sa naissance. (…) Mais si Dieu a créé la douleur il a aussi donné à l’homme les moyens de la combattre par la médecine et la prière » (ibid, p.97-98). Les musulmans n'ont jamais refusé les traitements pour soulager la douleur. Ils ont souvent été demandeurs de soins auprès des médecins.

En ce qui concerne les religions orientales : « Le corps est douleur, parce qu’il est le lieu de la douleur. ». Nous pouvons lire « La misère humaine n’est pas le fait d’une punition des dieux, mais de la seule ignorance des hommes. La libération réside dans la révélation grâce à laquelle toute souffrance s’évanouit » (ibid, p.100).

Pour les religions polythéistes, telles que le bouddhisme ou l’hindouisme par exemple, celles-ci permettent aux hommes de s’affranchir de la douleur par la spiritualité.

Pour les sujets athées « La douleur est une incisive figure du mal. Constant rappel de la fragilité morale de l’homme. (…) L’idée de la maladie méritée, de la souffrance venant punir la conduite réprouvée d’un individu est encore profondément enracinée dans les consciences contemporaines » (ibid, p. 104-105).

Il a fallu de nombreuses années pour que les hommes se libèrent un peu de leur histoire, de leurs préjugés, et d'une vision du monde aux significations culturelles et religieuses particulières de la douleur. Le phénomène « douleur » est aujourd’hui sur la voie d’être considéré à part entière dans un processus de soins et non plus comme la punition d'une faute commise. La douleur est bien un phénomène multidimensionnel. Si la science a longtemps classé les douleurs en tiroirs étiquetés en maladies, traumatismes, etc…, l'unicité de l'être humain amène à penser que derrière le phénomène douleur se cache une forme d’expression singulière d'un être humain unique.
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