Département d’ É tat des États-Unis

Département d’État des États-Unis
FORMULAIRE DE CANDIDATURE
POUR LES EMPLOYÉS RECRUTÉS SUR PLACE OU LES MEMBRES DE LA FAMILLE D’UN EMPLOYÉ

(Formulaire pour les recrutements par la Mission diplomatique conformément à la politique interagences de recrutement sur place, Bureau des emplois à l’étranger, département d’État)

______________________________________________________________________________________

POSTE

______________________________________________________________________________________1. Titre du poste 2. Grades ______________________________________________________________________________________

3. N° de l’avis de recrutement (le cas échéant) 4. Date de disponibilité

____________________________________ ___ (mm-jj-aaaa)
DONNÉES PERSONNELLES

______________________________________________________________________________________

5. Nom de famille Prénom Second prénom

______________________________________________________________________________________

6. Autres noms utilisés

______________________________________________________________________________________

7. Date de naissance (mm-jj-aaaa) 8. Lieu de naissance

______________________________________________________________________________________

9. Adresse actuelle 10. N° de téléphone Journée___________________

Soirée___________________

Portable___________________

______________________________________________________________________________________

11. Adresse électronique

______________________________________________________________________________________

12. Nationalité américaine Oui____ Non____

______________________________________________________________________________________

13. Visa de résident permanent aux États-Unis Oui _____ Non _____ N° de visa___________________

______________________________________________________________________________________

14a. N° de sécurité sociale américaine (citoyens américains/résidents permanents aux États-Unis) __________________
Et/ou
14b. N° d’identification du pays ____________________

______________________________________________________________________________________

15. Avez-vous légalement le droit de travailler dans ce pays? Oui___ Non___

La direction des ressources humaines de la mission est autorisée à vérifier que vous avez le droit de travailler. Prière de joindre une photocopie de tous les documents justificatifs (permis de travail, carte de séjour, etc.). En cas de doute, contacter la direction des ressources humaines de la mission.

______________________________________________________________________________________

16. En cas de recrutement, aurez-vous besoin d’aménagements pour accomplir toutes les tâches et obligations essentielles de votre poste ? Oui ____ Non ____ Dans l’affirmative, prière de préciser. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

17. En cas de candidature à un poste nécessitant la conduite d’un véhicule du gouvernement des États-Unis : Êtes-vous titulaire d’un permis de conduire valide ? Oui____ Non ____ N/A ____

Dans l’affirmative, indiquez la catégorie du permis de conduire ___________________________

Dans l’affirmative, conduite sans incident au cours des trois dernières années ? Oui____ Non ____


______________________________________________________________________________________

18. Disponibilité pendant la semaine régulière de travail (Cocher toutes les cases qui s’appliquent) dimanche ____ lundi ____ mardi ____ mercredi____ jeudi ____ vendredi____ samedi ____

______________________________________________________________________________________

19. Un membre de votre famille ou de votre foyer travaille-t-il pour le gouvernement des États-Unis ? Oui____ Non____

Dans l’affirmative, prière de préciser ci-dessous. Le cas échéant, utiliser une feuille supplémentaire. (Lire la définition des termes «  membre de la famille » et « membre du foyer » dans les instructions pour remplir le formulaire DS-174.)
Nom Relation Agence, poste et localisation

______________________________ __________________ _________________________ ______________________________ __________________ _________________________

______________________________ ___________________ _________________________

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RECRUTEMENT PRÉFÉRENTIEL D’UN CITOYEN AMÉRICAIN, MEMBRE DE LA FAMILLE ADMISSIBLE (USEFM) OU D’UN ANCIEN MEMBRE DES FORCES ARMÉES DES ÉTATS-UNIS (« U.S. VETERAN »)

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20. Demandez-vous une préférence à l’embauche conformément au droit des États-Unis, y compris au Foreign Service Act de 1980, sur la base du statut d’USEFM ou d’U.S. Veteran ? Pour tout renseignement complémentaire sur la préférence à l’embauche des USEFM et des U.S. Veterans, prière de se référer aux instructions pour remplir le formulaire DS-174.
(Cocher une seule case)

____Oui, je suis un USEFM. ____Non, je ne suis ni USEFM ni U.S. Veteran.

____Oui, je suis un U.S. Veteran.

____Oui, je suis un USEFM et un U.S. Veteran.

En cas de demande du statut d’ayant droit à titre d’U.S. Veteran, prière de joindre une copie du dernier certificat de cessation de service en votre possession, le DD-214 (Certificate of Release or Discharge from Active Duty). Joindre également un justificatif d’admissibilité conditionnelle.

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SCOLARITÉ

______________________________________________________________________________________

21.Études de 3^e cycle Fréquentation Diplômé(e) ? Type de diplôme Discipline principale

(mm-jj-aaaa)

Nom de l’établissement Du Oui Non
Ville + État ou pays Au
_____________________________________________________________________________________ Études de 1^er ou de 2^e cycle Fréquentation Diplômé(e) ? Type de diplôme Discipline principale

(mm-jj-aaaa)

Nom de l’établissement Du Oui Non
Ville + État ou pays Au
_____________________________________________________________________________________ Lycée/Formation Fréquentation Diplômé(e)? Dans la négative, plus haut niveau de

générale (GED) ou équivalent (mm-jj-aaaa) scolarité atteint

local

Nom de l’établissement Du Oui Non
Ville + État ou pays Au

__________________________________________________________________________________

Autres établissements Fréquentation Diplômé(e)? Type de diplôme Discipline principale

Par ex. (mm-jj-aaaa)

Lycée technique/ Du Oui Non

professionnel Au

Nom de l’établissement

Ville + État ou pays ______________________________________________________________________________________

PERMIS, COMPÉTENCES, FORMATION, AFFILIATIONS ET ATTESTATIONS

______________________________________________________________________________________

22. Citez les permis et attestations professionnels dont vous êtes titulaire, les cours de formation structurée ou en ligne que vous avez suivis, votre vitesse de frappe, vos compétences informatiques et vos autres compétences et aptitudes en rapport avec le poste sollicité. Prière d’inclure le numéro des permis et attestations. Joindre une photocopie de ces documents si leur présentation est exigée pour le poste sollicité. S’ils ont été délivrés aux États-Unis, préciser l’État de délivrance. S’ils ont été délivrés dans un autre pays, indiquer la province/l’État/la région et le pays de délivrance. (Utiliser des pages supplémentaires, le cas échéant.)

______________________________________________________________________________________

23. Citez les organisations ou associations professionnelles dont vous êtes membre, les prix, les honneurs et les bourses de recherche qui vous ont été décernés et les publications dont vous êtes l’auteur si vous le jugez important.

_____________________________________________________________________________________

LANGUES

______________________________________________________________________________________

24. Citez les langues que vous connaissez, votre maîtrise de chacune et votre première langue/langue maternelle en fonction des critères ci-après. Indiquer une seule première langue / langue maternelle.
Indicateurs linguistiques :

Langue Oral Lecture Écrit Première langue ?

_______________________________________________________________________ Oui___ Non____

_______________________________________________________________________ Oui ___ Non___

_______________________________________________________________________ Oui ___ Non___

_______________________________________________________________________ Oui ___ Non___

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EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

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Inclure toutes les formes d’expérience professionnelle, rémunérées ou bénévoles. Citer en premier le poste occupé actuellement ou le plus récent. Préciser les fonctions /aires de responsabilité et accomplissements. Inclure les responsabilités en matière d’encadrement et le nombre d’employés supervisés. Fournir un maximum de détails quand l’expérience professionnelle se rapporte directement au poste à pourvoir. Inclure toutes les périodes de chômage et fournir une explication. (Utiliser des pages supplémentaires, le cas échéant.)

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25a. Titre du poste (Dans la fonction publique aux États-Unis, inclure la série et le grade)

______________________________________________________________________________________ Du (mm-jj-aaaa) au (mm-jj-aaaa) Salaire annuel Nombre d’heures par semaine

En dollars des États-Unis ou en monnaie du pays

______________________________________________________________________________________
Nom et adresse de l’employeur Nom et coordonnées du superviseur

Nom____________________________

N° de téléphone___________________________

Adresse électronique___________________________ La direction des ressources humaines peut-elle contacter  votre superviseur ? Oui___ Non ____

______________________________________________________________________________________

Décrivez vos principales fonctions / aires de responsabilité et accomplissements
______________________________________________________________________________________

Motif(s) du départ. (Ne pas écrire «  N/A » ou « Non applicable »)
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

25b. Titre du poste (Dans la fonction publique aux États-Unis, inclure la série et le grade)

______________________________________________________________________________________ Du (mm-jj-aaaa) au (mm-jj-aaaa) Salaire annuel Nombre d’heures par semaine

En dollars des États-Unis ou en monnaie du pays

_____________________________________________________________________________________

Nom et adresse de l’employeur Nom et coordonnées du superviseur

Nom____________________________

N° de téléphone___________________________

Adresse électronique___________________________ La direction des ressources humaines peut-elle contacter votre superviseur ? Oui___ Non ____

______________________________________________________________________________________

Décrivez vos principales fonctions / aires de responsabilité et accomplissements
______________________________________________________________________________________

Motif(s) du départ. (Ne pas écrire «  N/A » ou « Non applicable »)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

25c. Titre du poste (Dans la fonction publique aux États-Unis, inclure la série et le grade)

______________________________________________________________________________________ Du (mm-jj-aaaa) au (mm-jj-aaaa) Salaire annuel Nombre d’heures par semaine

En dollars des États-Unis ou en monnaie du pays _____________________________________________________________________________________

Nom et adresse de l’employeur Nom et coordonnées du superviseur

Nom____________________________

N° de téléphone___________________________

Adresse électronique___________________________ La direction des ressources humaines peut-elle contacter votre superviseur ? Oui___ Non ____

______________________________________________________________________________________
Décrivez vos principales fonctions / aires de responsabilité et accomplissements


______________________________________________________________________________________

Motif(s) du départ. (Ne pas écrire «  N/A » ou « Non applicable »)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
25d. Titre du poste (Dans la fonction publique aux États-Unis, inclure la série et le grade)

______________________________________________________________________________________ Du (mm-jj-aaaa) au (mm-jj-aaaa) Salaire annuel Nombre d’heures par semaine

En dollars des États-Unis ou en monnaie du pays

_____________________________________________________________________________________

Nom et adresse de l’employeur Nom et coordonnées du superviseur

Nom____________________________

N° de téléphone___________________________

Adresse électronique___________________________ La direction des ressources humaines peut-elle contacter votre superviseur ? Oui___ Non ____

______________________________________________________________________________________

Décrivez vos principales fonctions / aires de responsabilité et accomplissements
______________________________________________________________________________________

Motif(s) du départ. (Ne pas écrire «  N/A » ou « Non applicable »)
_____________________________________________________________________________________

RÉFÉRENCES

_____________________________________________________________________________________

26. Citez trois références personnelles qui ne sont ni des membres de la famille ni d’anciens superviseurs et qui connaissent votre performance au travail. La direction des ressources humaines obtiendra votre permission avant de les contacter.
Nom Adresse Téléphone Profession

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

SIGNATURE ET ATTESTATION

______________________________________________________________________________________

27. J’atteste, au mieux de mes connaissances et de mes convictions, que toutes les informations contenues dans le présent dossier de candidature et ci-jointes, sont véridiques, exactes, complètes et fournies de bonne foi. Je suis conscient(e) que toute information fausse ou frauduleuse figurant dans le présent dossier de candidature ou ci-jointe pourrait motiver un refus d’embauche, ou un renvoi après l’embauche, et pourrait être punie par une amende ou une peine de prison, conformément au droit du pays ou des États-Unis. Je comprends que toute information fournie volontairement par moi ou jointe au présent dossier de candidature peut faire l’objet d’une vérification.

Signature _____________________________________ Date (mm-jj-aaaa)______________________

______________________________________________________________________________________
PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

(pour les citoyens américains et les résidents permanents des États-Unis en situation régulière)

______________________________________________________________________________________

JUSTIFICATIONS : Les informations sont recueillies en vertu, notamment, du Foreign Service Act de 1980, tel qu’amendé, et conformément au Code fédéral 22 U.S.C. 2669(c).

BUT : Les informations demandées sont nécessaires pour établir l’admissibilité et les qualifications des candidats aux postes annoncés. En outre, elles pourront servir à l’évaluation de l’aptitude à l’emploi en cas de recrutement. Nous avons le droit de vous demander votre numéro de sécurité sociale en vertu du décret présidentiel 9397 afin de confirmer votre identité et admissibilité à l’emploi. De même, votre numéro de sécurité sociale pourra servir à obtenir des informations à votre sujet auprès de vos employeurs, des établissements d’enseignement que vous avez fréquentés, de banques et d’autres entités qui vous connaissent. Si vous refusez de fournir les renseignements sollicités, cela pourrait retarder l’examen de votre dossier de candidature et empêcher qu’il soit pleinement tenu compte de votre candidature. La communication d’adresses incomplètes ralentit le traitement du dossier.

USAGES COURANTS : Les informations fournies peuvent être communiquées à des organismes à l’échelon fédéral, des États et local ainsi qu’à des organismes étrangers dans la mesure où elles revêtent un caractère pertinent et nécessaire dans le contexte d’une décision que ledit organisme devra prendre à votre égard. En outre, ces informations peuvent être divulguées à un membre du Congrès ou à un assistant parlementaire suite à une enquête émanant du bureau dudit membre et ouverte sur demande écrite de l’intéressé. Elles peuvent également être divulguées dans le cadre de la présentation d’éléments de preuve à un tribunal, administratif ou autre, ou à un magistrat, y compris à la partie adverse dans le cadre de la négociation d’un contrat judiciaire.
CHARGE : On estime à 60 minutes en moyenne le temps qu’il faut pour remplir ce formulaire, ce qui comprend le temps passé à consulter les sources de données existantes, à réunir la documentation nécessaire, à fournir les renseignements et/ou documents exigés et à réviser le tout. La fourniture de renseignements est facultative sauf en cas d’affichage d’un numéro valide de référence de l’Office of Management and Budget (OMB). Prière de faire parvenir à l’adresse suivante tout commentaire sur l’estimation du temps à passer pour remplir ce formulaire et/ou toute recommandation sur les moyens de réduire cette charge : A/GIS/DIR, Room 2400 SA-22, U.S. Department of State, Washington, DC 20522-2202

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ÉGALITÉ D’ACCÈS À L’EMPLOI
______________________________________________________________________________________

Le gouvernement des États-Unis souscrit au principe de l’égalité d’accès à l’emploi.

______________________________________________________________________________________DS-174 PAGE SUPPLÉMENTAIRE – EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

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25__ Titre du poste (Dans la fonction publique aux États-Unis, inclure la série et le grade)

______________________________________________________________________________________ Du (mm-jj-aaaa) au (mm-jj-aaaa) Salaire annuel Nombre d’heures par semaine

En dollars des États-Unis ou en monnaie du pays

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Nom et adresse de l’employeur Nom et coordonnées du superviseur

Nom____________________________

N° de téléphone___________________________

Adresse électronique___________________________ La direction des ressources humaines peut-elle contacter votre superviseur ? Oui___ Non ____

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Décrivez vos principales fonctions / aires de responsabilité et accomplissements
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Motif(s) du départ. (Ne pas écrire «  N/A » ou « Non applicable »)
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27__ Titre du poste (Dans la fonction publique aux États-Unis, inclure la série et le grade)

______________________________________________________________________________________ Du (mm-jj-aaaa) au (mm-jj-aaaa) Salaire annuel Nombre d’heures par semaine

En dollars des États-Unis ou en monnaie du pays

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Nom et adresse de l’employeur Nom et coordonnées du superviseur

Nom____________________________

N° de téléphone___________________________

Adresse électronique___________________________ La direction des ressources humaines peut-elle contacter votre superviseur ? Oui___ Non ____

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Décrivez vos principales fonctions / aires de responsabilité et accomplissements
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Motif(s) du départ. (Ne pas écrire «  N/A » ou « Non applicable »)

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